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有老师说写写超声下腱索吧，请吃饭；笔者想了想，饭还是不用吃了，人群聚集有风险，腱索确实可以写一写。 在正常二尖瓣瓣膜中，细丝状的纤维腱索从乳头肌延伸并插入小叶中。作为瓣下悬吊装置（Subvalvular Apparatus）的一部分，它主要保证瓣叶在舒张期开放，并防止移位，维持整个正常动脉、心室形状和功能。腱索可以分为边缘（Primary）、中间（Secondary）和基部（Tertiary）三种，前两种更常见；其中，中间腱索比边缘腱索厚，且胶原蛋白卷曲更紧密，因此更具有延展性，见图2。一般来说，前叶有 9根腱索，后叶有 14根，分组连接到前外侧和后内侧乳头肌。（腱索和乳头肌的异常会影响到二尖瓣的功能，以及各类手术） 图1 二尖瓣解剖结构（后前位） 图2 三种不同类型的腱索 图3 瓣下悬吊装置工作示意图 还好今天不讲外科解剖和手术什么的，要不然分型得更细，还得涉及到修复后的腱索拉力、血流动力学，等等，今天只讲讲超声。手术视野下很容易观察到腱索，超声则不同，下图5是正常二尖瓣的胸骨旁示意图，可见正常情况下腱索较难看见，还能观察的另一个就是心尖四腔切面。（超声看腱索还是吃力一些，基本就看个大概，要想一根根数清楚那几乎是不可能的~） 图4 尸检显示二尖瓣前叶、后叶及腱索、乳头肌 图5 胸骨旁长轴显示二尖瓣复合体（注意A图中显示的部分腱索，收缩期更易观察） 超声可以看到腱索，但一般其功能判断还是通过观察小叶的异常来识别。如果腱索出现病变，譬如增厚或钙化，相对更容易在超声中观察到。（不过不用精细测量还是很省事的~） 图6 腱索和二尖瓣小叶的关系示意图（A 正常腱索；B 腱索过长导致小叶脱垂；C 腱索破裂出现连枷小叶；D 小叶脱垂或连枷小叶可通过二尖瓣环平面的凸起来鉴别；E TEE的心尖长轴视图；F TEE 0°四腔视图） 图7 儿科病例，注意图C，仍然是胸骨旁长轴切面，可观察到腱索增厚融合，左心房严重扩张 大致知道怎么观察二尖瓣腱索了，其相对二尖瓣环常见参数比较简单，也不用精细化定量测量，此处我们就再来看几个视频。（还是得不断地看不停地看~） 视频1 一个很有意思的病例：视频1（A）TTE胸骨旁长轴视图，显示一块负责的软组织浸润左心室厚壁，并包裹了二尖瓣后叶，左房扩大，后部可见少量心包积液；（B）顶部四腔视图显示肿块包括二尖瓣后叶并明显限制了小叶的运动，还可以看到前叶受累。视频2：TEE中部四腔视图显示，以二尖瓣小叶为中心，后叶被在腱索上延伸并进入左心室壁的软组织包裹，二尖瓣前叶明显累及。视频3（A）治疗后11个月，胸骨旁长轴，（B）顶部四腔视图。（视频来源：NEJMvedio）（这是一个因为上面长了东西所以腱索轨迹格外清楚的视频~） 此视频有声音，点开需谨慎》》》 视频2 乳头肌破裂伴P2-P3连枷样摆动，严重急性二尖瓣关闭不全（视频来源：Julian Vega Adauy） 此视频时不时有声音，点开需谨慎》》 视频3 腱索破裂引起急性二尖瓣返流（视频来源：Ankur Chaudhari）（这是一个你真的很想看腱索时，应该如何操作的实用视频） 今天的小结，腱索作为二尖瓣复合体的一部分，评价其功能状态是不能独立于乳头肌和瓣叶存在的。另，外科修复腱索也是个很有意思的事，尤其使用人工材料的情况下，一样也有停跳Off-pump和不停跳的做法，有空可以再瞅瞅。 参考文献： 1. Catalin Loghin, Andrei Loghin. Role of imaging in novek mitral technologies——echocardiography and computed tomography. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Nov;7(6):799-811. 2. Michael J. Paulsen, Annabel M. Imbrie-Moore, Hanjay Wang, et al. Mitral chorade tendineae force profile characterization using a posterior ventricular anchoring neochordal repair model for mitral regurgitation in a three-dimensional-printed ex vivo left heart simulator. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 57, Issue 3, March 2020, Pages 535-544. 3. Denis R. Merk, Audrius Aidietis，Joerg Seeburger. Off-pump transapical neo-chordae implantation. Ann Cardiothorac Surg. 2015 May;4(3):293-294. 4. Pierre-Emmanuel Seguela, Lucile Houdel, Philippe Acar. Congenital malformations of the mitral valve. Archives of Cardiovascular Disease (2011)104,465-479. |
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