安贞医院张纯教授谈围术期超声监测：如何采用心脏超声评估心衰合并二尖瓣反流的机制

作者：首都医科大学附属北京安贞医院 张纯教授团队 

二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR)是最常见的心脏瓣膜疾病，轻度MR往往预后较好，而重度MR多合并肺动脉高压、房颤、心衰、休克等，严重者甚至出现死亡。按照病情缓急，重度MR可分为急性和慢性两种，急性重度MR可出现严重肺水肿和休克，预后很差，慢性重度MR，患者在6～10 年内会出现心衰症状，无症状者5年内全因死亡、心源性死亡、心血管事件发生率很高。 

一、心衰合并原发性二尖瓣反流

1. 常见病因：

瓣叶退行性或黏液性变、风湿性改变、先天性瓣叶裂、感染性心内膜炎、特发性瓣环钙化及结缔组织病（马凡综合征，Barlow综合征）等。

2. 评估手段：

实时三维食道超声评估二尖瓣环立体结构及瓣叶情况。

3. 治疗原则：

积极纠正心衰，选准手术时机。

（该图片节选自范慧敏教授部分讲课内容）

二、心衰合并继发性二尖瓣反流

功能性二尖瓣反流( functional mitral regurgitation，FMR)是指瓣膜结构正常，反流是由于左心室扩大或重构导致的二尖瓣关闭不全，也称继发性二尖瓣反流。继发性MR是慢性心力衰竭 (CHF)常见并发症。

1. 常见原因：

缺血性疾病，心肌病，高心病，代谢性疾病。

2. FMR与心衰间病理生理机制目前存在争议，一小部分声音认为FMR是心衰的缓解方式，更多的观念认为FMR是心衰患者预后强大而独立的负面因素。

3. 评估手段：

    心脏超声 

4. 治疗手段： 

    药物治疗：基线治疗 

    CRT治疗：近期改善FMR的作用机制，远期逆转心室重构 

    经导管微创治疗 

    外科治疗 

5. 改善继发性二尖瓣关闭不全能否改善预后? 

多项研究结论不一致，其中COAPT研究是一项心衰合并3-4级继发性MR多中心随机对照研究，其MitraClip组年化再住院率、两年死亡率较标准药物治疗组显著下降（P＜0.05），治疗效果亦优异（12个月时有效率高达94.8%，2年时候达99.1%）,具有积极的指导意义。

三、超声对二尖瓣反流的分型及反流机制的判断

1. 二尖瓣器的解剖结构命名包括三种主流方法，分别为解剖命名法、Duran命名法和Carpentier命名法。

   ① 解剖命名法：二尖瓣后叶包括三个扇形面：外侧(前侧)，中部和内侧(后侧)。外侧(前侧)扇形面最近于左心耳。单纯为了描述方便，前叶也相应地分为外侧，中部和内侧三部分。

    ② Duran命名系统基于腱索分布情况将后叶命名为P1(外侧，最近于左心耳)，PM(中部)，P2(前侧，与后内侧联合相邻)。对应于中间扇形面(PM)连接前(M1)后(M2)乳头肌腱索的部分，中间的扇形面被进一步分为PM1和PM2。前位叶被分为A1和A2两区，对应于前后乳头肌连接腱索的区域。此外，瓣膜的两部分联合区被定为C1(前外侧，A1和P1之间)和C2(后内侧，A2和P2)。

   ③ 目前超声和外科医生在临床上最常采用美国超声心动图协会ASE及心血管麻醉师协会SCA采纳的Carpentier分级法，Carpentier将二尖瓣后叶的三个扇形面规定为P1(后侧)，P2(中间)和P3(前侧) ,前叶与后叶相对应的区域分别定义为A1、A2、A3区。P1(后侧)扇形面与前外侧联合（AC）相邻，并且最近于左心耳。P3扇形面与后内侧联合(PC)相邻。

2. Carpentier根据二尖瓣的病理损害，将二尖瓣反流为3个类型，并以此作为指导二尖瓣手术的依据：

Ⅰ型MR为瓣叶运动正常型，常见病因为轻度缺血造成的瓣环扩张、先天性瓣叶裂，穿孔等；CarpentierⅡ型为瓣叶运动过度型，常见病因为帆状瓣、脱垂、Barlow综合征及乳头肌或腱索断裂等；Ⅲ型为瓣叶运动受限型，根据受限的心动周期不同，分为Ⅲa及Ⅲb型，Ⅲa型为瓣叶收缩期+舒张期运动受限型，是一种结构性受限的表现，常由风湿性改变导致；Ⅲb型为瓣叶收缩期运动受限型，是功能性受限的表现，常由心肌缺血性造成的乳头肌移位而引发。 

Carpentier二尖瓣反流机制分型

Case1：轻度缺血造成的瓣环扩张，导致CarpentierⅠ型二尖瓣反流，以中心性反流多见

Case2：瓣叶脱垂(A1、P1)导致的CarpentierⅡ型二尖瓣反流

Case 3：Barlow综合征合并CarpentierⅡ型二尖瓣反流

Case 4：风湿性二尖瓣狭窄合并CarpentierⅢa型二尖瓣反流

Case 5：缺血性改变导致的CarpentierⅢb型二尖瓣反流

3. 2014AHA/ACC《关于二维及多普勒超声心动图评估自体瓣膜反流程度的建议》中指出超声对二尖瓣反流分级中定性及定量参数

4. 超声对二尖瓣修复手术可行性的评估

（该表格节选自孔令秋教授部分讲课内容）

5. 三维食道超声对二尖瓣装置的定量分析

三维食道超声可以通过定量测量前纵角、前叶隆起角度、后叶隆起角度、前叶弯曲角度、瓣叶对合高度、穹隆高度及穹隆面积等7个参考值来评估所有类型的二尖瓣反流，尤其是针对FMR的评估，因为这些指标突出了由于左室重构所引起的二尖瓣装置的重构。相关研究显示，当穹隆高度＞1.0cm ，穹隆面积＞1.6cm²，瓣环径＞4cm ，后叶隆起角度＞45° ，左室舒张末期径＞6cm时，提示左室重塑并显著功能障碍，二尖瓣装置重构明显，建议瓣膜置换。

专家简介

张纯

主任医师，现任首都医科大学附属北京安贞医院超声心动三部主任，首都医科大学超声学系副教授，硕士研究生导师。中国医师协会超声医师分会介入超声委员会副主任委员，中国超声医学工程学会介入超声委员会、中国研究型医院学会心脏瓣膜病专业委员会、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会常务委员，北京超声医学学会第三届理事会理事，北京医学会超声医学分会第九届委员会委员。《中国超声医学杂志》编委，《中国医刊杂志》特约编委。

从事超声诊断及教学工作28年，在复杂先天性心脏病、冠心病、瓣膜病诊断方面有很深的造诣，协助心脏内、外科圆满完成了10000余例先心病、换瓣后瓣周漏封堵、风心病瓣膜病球囊扩张、TAVI、TTVI、Mitral Clamp、PPVI等复杂心脏介入手术，擅长各种心脏病介入治疗的超声术前诊断筛查，术中超声引导监测和术后疗效评价。手法独特，在国内、国际处于领先地位。2010年至今参与了包括国自然基金在内的多项研究工作，均圆满完成任务。

来源：医心