高级别胶质瘤的放化疗（指南版）

胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是十分常见的原发性颅内肿瘤，高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的 27%，约占恶性肿瘤的 80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(GBM，WHO Ⅳ级)的发病率很高，占 46.1%，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤。GBM 的发病率随着年龄的增长而增加，较高的发病年龄为 75～84 岁，新诊断的中位年龄是 64 岁。

高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。放射治疗通常是在肿瘤大部分切除、明确肿瘤病理后，常规分次，择机进行，立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。

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放疗时机

高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。

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放疗技术

推荐采用三维适形（3D-CRT） 或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。

随着放疗技术的进步，新兴质子治疗技术以及硼中子俘获疗法的出现，对高级别胶质瘤的放疗也起到了一定的积极作用。

      在质子治疗中，可利用专门的机器和器具，结合Bragg峰的深度和患者不同病灶的形状进行照射。它十分精准，用质子治疗进行脑瘤包括高级别胶质瘤的治疗可以针对目标肿瘤进行高效且可能更高剂量的射线照射，而对周围组织的损伤更少，从而降低了因放疗而出现新的神经功能缺损，激素缺乏或智力障碍的风险，极大限度地控制肿瘤，同时极大程度地减少附带损害，提高治疗效果。

临床研究表明：如果治疗区域完全覆盖肿瘤浸润，则大剂量质子束疗法可以控制胶质母细胞瘤（四级胶质瘤）的发病机制。尽管放射线坏死是不可避免的，但长期幸存者中剩余的大脑体积得到了很好的保存。

       而硼中子俘获治疗BNCT(Boron Neutron Capture Therapy)即“硼中子俘获治疗”，是一种能够选择性地阻击癌细胞的放射线疗法。它利用能量低的中子和聚集在癌细胞和组织中的硼化合物的反应，在定点破坏癌细胞，对身体造成的负担较小。相比于质子治疗，允许选择性照射细胞的硼中子俘获疗法甚至使肿瘤组织内存在的正常细胞也会受到保护。临床研究表明：基于加速器的中子源的BNCT有减少或中止高级别胶质瘤（胶质母细胞瘤）生长的趋势。

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放疗剂量

推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1级证据）。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，极大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

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靶区确定

高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是最初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区，美国肿瘤放射治疗协会（RTOG） 推荐 CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm 区域，给予46 Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2 cm，剂量增至60 Gy。2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐MRI T1增强或 T2/FLAR异常信号为GTV，外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV，而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV ¹⁰³。CTV外扩3-5mm形成PTV；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量区（Boost：14 Gy/7 f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的 CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量，应参考术前、术后MRI，正确区分术后肿瘤残存与术后改变，在临床实践中，医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

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联合放化疗

放疗和 TMZ 同步应用：

1胶质母细胞瘤：强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ（75 mg/m2）同步化疗，并随后６个周期TMZ 辅助化疗，在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长患者生存期（1级证据），这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中极为明显（2级证据）。

2间变性脑胶质瘤：对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感（1级证据），放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（1级证据），目前TMZ对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效（2级证据），而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的２项大型临床随机试验正在进行中，中期结果显示：对于无1p/19q联合缺失者，放疗联合12个周期TMZ化疗，显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关，IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者，临床预后很差，应加强放化疗强度，在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

参考资料：

1.胶质瘤治疗指南 （2018）

2.https://pubmed.ncbi.nlm.

3.https://www.