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作者简介 解荣，武汉大学人民医院东院肿瘤科一病区，护师，临床工作5年，科研主要方向为放疗并发症的预防与处理，2018年曾发表一篇与放疗并发症处理相关的统计源文章。 罗瑞君，武汉大学人民医院东院肿瘤科一病区，主管护师，护士长，临床工作10余年，曾进修于北京协和医院、北京肿瘤医院等。 背景：鼻咽癌放疗时间长、剂量大，颈部皮肤薄、褶皱多、腺体分泌较活跃，在放疗过程中约有95%以上的患者会出现不同程度的急性放射性皮肤损伤。 案例简述  患者张#，男，53岁，鼻咽癌；治疗：3周期GP方案化疗(吉西他滨1.9g dl ,d8+奈达铂70mg d1-d2)结束后于2019-11-11开始行局部放疗，每周同步奈达铂40mg增敏化疗；具体放疗方案：鼻咽肿块GTVnx 69.96Gy/2.12Gy/33F；颈部转移淋巴结GTVnd 69.96Gy/2.12Gy/33F；高危淋巴结引流区CTV1 60.06Gy/1.82Gy/33F；低危淋巴结引流区CTV2 50.96Gy/1.82Gy/28F。 放疗前行综合、全面的放疗相关健康宣教，放射野皮肤涂抹放疗皮肤保护剂预防放射性皮炎：放疗前、中、后期频率为QD、BID、TID。 12-20日患者结束第30次放疗后家中急事暂离院2日，离院前皮肤尚完好，放射野局部色素沉着、干燥。 12-23晨间返院后出现IV度放射性皮炎：脱皮、水肿、出血。 究其原因：患者穿脱衣服摩擦、烤火取暖，皮肤破损后居家自行消毒等原因导致皮肤破溃加剧。医生建议暂停放疗待皮肤修复，患者坚决坚持原放疗计划，沟通未果，按原计划完成最后3次放疗，25日全程放疗结束后患者皮肤溃疡加剧。 解决之道 23~24日 ● 每日放疗结束后用生理盐水棉球清洗创面，保持创面清洁； ● 涂抹贝复新（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）待吸收15min； ● 因患者伤口异常干燥疼痛，基于伤口湿性愈合理念，选取水胶体敷料（康惠尔）促进伤口愈合，水胶体敷料根据伤口进行裁剪； ● 嘱患者多喝水，每日饮水量≥2000ml，以满足皮肤水分需求； ● 加强营养：财鱼汤促进伤口愈合，患者同时存在放射性口腔炎，遵医嘱给与患者瑞能500mlQD补充营养素，同时鼓励患者进食蛋白粉、藕粉、米粉、新鲜水果榨汁等流食，保证营养供给。 ● 建立颈部皮肤疼痛综合评定表，每日对皮肤疼痛进行实时动态评估，根据患者具体情况（NRS评分≥5′）给予无菌生理盐水纱布覆盖伤口缓解疼痛；同时冷疗可使创面残存细胞免遭进一步损伤，降低毛细血管通透性，减少渗出，缩短皮肤修复病程； ● 加强患者心理护理：介绍之前成功病例，由之前康复患者现身说法，增强患者康复信心；多加关心患者，耐心解决患者的需求，帮忙解决餐食等问题，减少其外出对伤口的刺激；睡前视情况处理伤口，尽量保证患者睡眠； ● 每班将伤口情况及处理经过进行打卡，晨间交班时进行总结和分析，提出目前阶段护理措施，保证每日护理同质化。  25~26日 ● 患者皮肤破溃情况进展，渗液非常多，水胶体敷料覆盖后短时间脱落，针对渗液问题，改用美皮康敷料覆盖，余措施同前。  27~28日 ● 患者破溃皮肤表面出现浅黄色渗出液，未出现鲜红色肉芽组织，遂停止涂抹贝复新，以免增加破溃面清洗负担； ● 患者皮肤破溃处出现不能清洗的浅黄色渗出物，考虑伤口出现局部感染，暂停使用敷料，局部涂抹四强油持续抗炎保湿； ● 伤口清洗、饮水饮食宣教同前。  28~30日 ● 局部涂抹四强油需要频繁及时涂抹，频繁刺激不利于皮肤恢复，夜间影响患者休息，遂改为将浸泡过四强油的纱布覆盖伤口，外敷干燥纱布并进行固定； ● 患者因口腔粘膜炎每日进水较少，遵医嘱林格氏液1000ml+VC 2g QD补液。  2019-12-31日~2020-1-4日 ● 患者伤口出现鲜红的肉芽组织，处理同2019-12-23日：清洗+贝复新+水胶体敷料； ● 继续补液及口服肠外营养液，口腔炎逐渐恢复，逐渐饮食饮水。  2020-1-4日 患者皮肤明显恢复，要求出院，嘱患者出院后每日生理盐水清洗伤口后涂抹贝复新，待吸收后涂四强油保持湿润。 2020-1-5~1-8 每日回访患者皮肤情况，1-8患者告知皮肤已经完全愈合。 反思： 1.放疗相关健康宣教效果不达标：患者对放疗皮肤的保护、饮水等宣教遵嘱行为不高； 2.护理人员风险预警不够：放疗后期皮肤损伤属于高风险时期，患者离院之前未进行足够的风险预警评估及相应的健康宣教； 3.院外护理缺失：患者外出后对其存在相应高风险并发症的护理措施缺失，患者出现问题后未及时得到专业的指导； 4.伤口处理经验欠缺：患者皮损刚发生，笔者常规使用贝复新，未充分评估患者伤口情况；皮肤出现溃疡未及时进行伤口的感染预防； 5.缺乏多学科协作理念，对于伤口疑难问题，应及时寻求伤口小组及换药室的会诊意见。 经验： 1.放射性皮炎的处理过程中，充分、全面的伤口评估是非常必要和重要的，应根据伤口的特点及时调整相应处理措施； 2.适时使用水胶体敷料解决伤口干燥问题，同时重视全身补充水分； 3.水胶体敷料不适用于渗液管理，伤口渗液较多时应更换具备吸收渗液的敷料； 4.密切关注破溃处感染问题，及时进行预防及干预，四强油除保湿效果较好之外，抗感染有较为突出的效果； 5.生长因子推荐使用效价较高的贝复新，但贝复新不宜过早干预，肉芽生长时是较好干预时机。 推荐： 目前临床研究证实，一些药物如芦荟、赛肤润、重组人表皮生长因子、射线防护剂、维生素B12、新型敷料以及一些中药油等用来防治放射性皮肤损伤具有较好疗效，但大多研究忽略了损伤皮肤的炎性及疼痛问题，而抗生素粉针剂与生理盐水调和后局部外敷，实施起来相对繁琐。 四强油对放射性皮肤损伤的防治方面有一定优势。四强油为我院自主生产的皮肤涂剂，含有四环素、泼尼松、丁卡因和香油，盐酸四环素抑制敏感细菌蛋白质的合成而产生抑菌作用；盐酸泼尼松具有抗炎、抗过敏，减少炎性的渗出，与抗生素合用使抗生素的抗炎作用增强；盐酸丁卡因是一种表面粘膜麻醉药，具有止痛作用；以香油作为介质可以屏蔽创面，避免病原微生物侵入创面，且具有较佳的保湿作用。 专家点评  王庆玲 副主任护师，首都医科大学宣武医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员 中华现代护理杂志、护理学报审稿专家 恶性肿瘤种类繁多，鼻咽癌就属于其中一种。一般临床上对鼻咽癌患者采取的治疗手段为放疗。大量的临床实验证实对鼻咽癌患者实施放疗后，患者有很大几率会出现放射性皮炎。患有放射性皮炎后，患者会出现皮肤瘙痒、有明显痛感等症状，若是治疗护理不及时，甚至会演变成湿性脱皮、坏死等情况。 本案例病人出现皮肤破溃后进行换药，效果颇佳。作者在换药时考虑到病人损伤皮肤的炎性及疼痛问题，若动态给予患者进行疼痛量表评估，更能很好说明所选用药物的效果。 作者：解荣，罗瑞君 单位：武汉大学人民医院东院 图片：作者提供 感谢作者来稿！ |
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