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一位老师曾经让笔者写一写食道超声和二尖瓣环，不过笔者习惯性地又拖了两周。 已知二尖瓣环成形术（Mitral Annuloplasty）是将瓣环收紧或加固的过程，可以重塑、加固或单纯地把瓣膜环拧紧。那么先回看一下，二尖瓣和主动脉的三维结构：（可见主动脉更圆些，而二尖瓣是一个复杂的三维解剖立体结构） 图1 正常二尖瓣几何形状的三维图示意 （AL 前外侧；PM 后内侧） 其实，这类外科手术前一般用CT或更精确的影像学测量，来选择备用环；术中则更为简单粗暴，直接使用厂家提供的测量器Sizer（如下图2）来判断尺寸最终选择成形环。（毕竟外科嘛，切都切开了，为什么不直接量~） 图2 不同测量器的使用方式（A 测量小叶三角间距或联合间距；B 测量面积；C 测量前叶高度） 图3 直视下测量，选择成形环尺寸 外科术者也不都根据测量的结果实打实选环，操作、手术总有各种流派，选环也一样，有喜欢选择大一号的Oversize倾向，亦有认为心功能不全严重时应该Downsize的说法，还有根据不同病变选法不同的。此处就不展开了，先看看德国Wolfgang Bothe教授（Jena University Hospital）总结的不同厂家成形环实际尺寸： 图4 不同厂家成形环尺寸（外科医生真不容易，这和瓣膜一样也没个行业标准啥的~） 那么食道超声 TEE在成形环的选择中起到了什么作用，抱歉，外科术中相对其作用还是弱一些。不过对于所有结构性心脏病，尤其是瓣膜病，本身超声的筛选、定性和随访预后的关键作用还是在的。 图5 2D和3D食道超声测量二尖瓣成像（注意平行或垂直于二尖瓣-左心室顶点轴的成像可最大程度的减少倾斜方向的几何变形） 不过世界这么大，只有我们想不到，没有研究者没做过；找不到说明搜索的方式不对~~ 另一名德国专家J. Ender（Leipzig Heart Center）团队，入选了53名接受二尖瓣修复的患者，在常规检查后，使用3D超声探头和TOE模块（IESS, Philips），采用食道中部四腔视图，并缩放调整了感兴趣窗，以覆盖整个二尖瓣，用最佳增益和压缩设置记录2个心跳，并使用连续实时3D变焦。使用一个新的 Ring Tool（TomTec, Munich）软件，该软件内置Carpentier-Edwards成形环模型，尺寸为28~36，将患者二尖瓣3D建模叠加上成形环，如下图6，以选择成形环。 图6 患者食道超声3D模型叠加CE成形环（黄色为叠加的成形环） 研究者们发现RT 3D TOE可提供出色的成像效果，并能准确评估二尖瓣修复术前与术后的效果。 缺点也很明显，太费时，要推广应该也蛮难的。 图7 RT 3D TOE软件预测与术中实际植入成形环的尺寸比较（3D 3D测量环；ID 2D下测量连合间距离；OD 2D测量外侧环的直径） 此时灵魂的拷问来了，确实外科成形环可以术中直接测量选择，那么介入成形呢？先来复习下 Cardioband、Valcare Amend等介入植入成形环器械的基本原理。
视频1 Cardioband（原Valtech，现被大E厂收购） 此视频有声音，点开需谨慎》》》
视频2 Amend 创伤小的介入手术，必然带来直观视野的缺失，因此术中食道超声 TEE的作用凸显。Cardioband的手术流程明确写出了需要全麻下 TEE的全程指导，在每个连续的锚点精确穿过引导时，均需要2D或3D TEE指导（建议3D）。即便如此，在使用说明中，Cardioband仍建议，术前使用CT及各类商用软件测量二尖瓣尺寸以选择成形环。 图8 Cardioband术中，3D TOE和透视下得到的相应视图（A和C，器械从二尖瓣的侧联合逐步到P2段；B和D 完成器械部署；E和F，器械释放前后，二尖瓣返流的测量） 以致于出现了一种技术，3D echo-fluoro fusion imaging 3D超声-影像融合成像，使用EchoNavigator模块（Philips），来帮助术者学习如何更好地锚定植入。（这个模块在结构性心脏病中用的还挺广）
图8 一名73岁男子，重度功能性MR，使用EchoNavigator帮助植入Cardioband 感觉这类二尖瓣修复器械培训周期还挺长，不光手术医生，超声医师们也得再熟悉下。 就说到这了，瓣膜真正是常看常新。最后的最后，二尖瓣环可以看的东西多了，今天只是冰山一角。
图9 二尖瓣环的超声类型示意图 参考文献： 1. Wolfgang Bothe, Craig Miller, Torsten Doenst. Sizing for mitral annuloplasty: where dose science stop and voodoo begin? Ann Thorac Surg 2013;95:1475-83. 2. Song Wanm Alex P. W. Lee, Chun-Na Jin, et al. The choice of mitral annuloplastic ring-beyond “surgeon’s preference”. Ann Cardiothorac Surg 2015;4(3):261-265. 3. Matthew Miller, Vinod H. Thourani, Brian Whisenant. The Cardioband transcatheter annular reduction system. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Nov;7(6):741-747. |
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