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1通补兼顾不宜滞 1.1 疏通气机 胃为水谷之海，属六腑之一，故具有六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺的特点。胃气降则和，不降则滞，反升则逆，所以通降法是治疗胃病的大法。明代医家吴昆“脾胃宜利而恶滞”之说，是对脾胃病治法的高度概括。所以治疗脾胃病贵在求“通”，而疏通气机，恢复脾胃正常的升降功能是通降胃气的根本治疗原则。疏通气机法贯穿在慢性萎缩性胃炎各型的证治中，从病因病机的分析和辨证分型可以看出，无论慢性萎缩性胃炎证型各异，其共同病机均有气机不畅，故虽分型不同，都需调气。脾属土，肝属木，木克土。脾胃正常的运化有赖于肝胆疏泄功能的正常，肝胆之气的太过与不及都能影响脾胃的运化功能，而脾虚肝气必乘之，所以说肝与脾在生理上密切配合，在病理上相互影响。临床上肝气郁结横逆犯胃之肝实为主者，重在疏肝抑肝，佐以健脾胃。以脾虚为主者，重在健脾益气，佐以炙香附、郁金、白芍等疏肝抑肝之品。但调气药之用刚用柔，却大有讲究，肝郁为主或气火横逆犯胃者，药可用刚，轻伐其气，俾郁伸火泄而气畅胃安，如肝郁气滞，肝胃郁热型中之用金铃子。但气郁火甚，易致津伤，故虽刚而慎温燥，惜胃津即护生气也。证由脾虚或阴伤而气滞者，行气当取质润性柔之品，如肝郁脾虚，胃阴不足之用陈皮、佛手、绿萼梅。 1.2补中求通 慢性萎缩性胃炎病程较长，久病多虚，“虚则补之”。然久病未必皆虚，由于脾胃虛弱，运化功能减退，则水反为湿，谷反为滞，“气滞”、“湿阻”、“食积”、“瘀血”等相因为患，导致虚中挟实的病理状态。病虽由脾失运化所致，若一味进补，过用甘腻之品，则可导致气滞生湿，食积难化，助湿生痰、瘀热伤络。所以临床上治虚兼顾祛实之不同，使补中有通。补虚应酌加小剂量的参、术、芪之类以补脾益气。兼气滞者应佐以陈皮、木香、佛手、砂仁以健脾理气; 兼有食滞者，则佐以鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等消食健脾和胃之品; 兼湿阻当加藿、佩、苏梗之属以醒脾利湿; 若气滞日久，瘀血内生则加当归、延胡索等药活血和血。 1.3补脾宜健 脾胃虚弱，勿滥用补补之不当，易生胀满。补脾之药多为甘润、滋腻之品，易滞脾胃而留邪，故补脾益气同时常佐以蔻仁、藿香、厚朴、木香芳香之品醒脾悦脾，使补而不滞。脾胃之功在运，运者动也，则以轻灵活泼为要。调畅气机，鼓舞胃气，清淡养阴，皆以灵动为旨。配伍得当理气而不耗气伤津，益气、养阴又不壅中碍气，故每收奇效于平淡之方。 2调气和血 辛开苦降消痞满 脾胃位居中州，为气机升降之枢纽，说明脾胃正常的升降功能对维持人体的正常生理活动意义重大。脾胃通过升清将吸收的水谷精微上输，通过肺的宣发与通调水道、肾的气化蒸腾作用敷布全身，供机体生命活动所需; 而降浊是指排泄糟粕的过程。只有脾胃升降功能正常，才能水窍通利，腠理固密，统摄血液正常运行，四肢肌肉强劲有力，正如叶天士所说:“脾宜升则健，胃宜降则和”。慢性萎缩性胃炎患者临床多见胃脘痞满不舒，皆由脾胃的升降功能失调所致，清气不升则中满腹胀泄泻; 浊气不降则呃逆、呕吐、便秘。故治疗时要顺从脾胃升降特性主用通降，慎用开破。胃痞多见本虚标实证，治疗时常先通后补或通补兼施，在健脾益气时常佐以升麻、柴胡、葛根以升清，竹茹、半夏、旋覆花以和胃降逆。 痞兼疼痛乃气血同病，当调气和血。胃痞初多见胃脘痞塞满闷，触之不痛，日久则兼胀痛、灼痛或刺痛。盖胃为多气多血之腑，病则气血必受其阻，初起在气，日久入血，终致气滞血瘀，气血同病。针对病机之在气、在血不同分设胀痛方、瘀痛方两方以治之。胀痛方由制香附、紫苏梗、陈皮、佛手、大腹皮、荜澄茄、甘草组成; 瘀痛方由制香附、元胡索、乌药、制乳香、制没药、九香虫、五灵脂组成。对于久痞不愈、寒热错杂之证，合用辛开苦降之半夏泻心汤治疗，以柴胡畅达厥阴，升少阳清气，佐以黄芩苦降而泄胆热，即苦降泻热，加生姜辛开通痞，少量生晒参益气降逆，如患者中满，纳呆，可去甘草、大枣之甘腻，以免碍胃。 3寒热并用 燥润相济求其平 临床治疗慢性萎缩性胃炎，常将寒药与热药集于一方，老由于患者素体脾胃虚弱，病久迁延或因恣食生冷均可损及脾胃阳气，故常见脾胃虚寒证; 脾虚与湿浊互为因果，常常并存， 而湿郁日久又可化热; 加之“胃喜润而恶燥”; 或因患者过食燥热辛辣而伤胃阴; 或因患者胃寒而过服、久服温热之品，致燥热伤阴，虚火上炎。临床常见患者形寒肢冷，脘痞或脘痛绵绵，喜温饮，又伴见口苦、口舌生疮、牙龈肿痛咽痛、便秘、舌红、苔黄腻等“寒热夹杂”的证候。故用药常需寒热并用、燥润相济，但又要注意把握“度”，以“平”为期。应用桂枝、干姜、荜拨等温热药物温胃散寒; 配用黄芩、黄连苦寒坚阴之品既可清胃中燥热之火，又能防止温热药物导致的“上火”，同时加用芦根生津益阴又不致留湿敛邪，以达燥润相济。这种采用寒热反佐配伍的治法，尤其适合那些临床见证极为复杂的患者。 4辨证辨病相结合 临证中应重视中医辨证与西医辨病相结合，按照中医理论进行准确的辨证论治，是取得临床疗效的关键，而结合参考西医的诊断及一些客观检验结果来适当加减药味，则可以进一步提高临床疗效。慢性萎缩性胃炎患者在胃镜下除有腺体萎缩改变外，胃粘膜局部常见到有充血、水肿、渗出、糜烂、胆汁返流、不典型增生和肠腺化生等改变，从中医宏观辨证论治角度出发，是无法确切地判断患者胃粘膜局部病变情况。因为临床上有不少患者所表现出的症状轻重与胃粘膜的损害程度和病理变化并不同步，中医辨证尚无法推测胃粘膜损害程度和病理变化的轻与重，而且也无法推测胃粘膜的糜烂或增生、肠化与不典型增生的有或无。此外，还有一些慢性萎缩性胃炎患者在一定时期内缺乏特异性临床症状，或毫无症状，故尚须结合辨病以提高疗效。所以在中医辨证基础上，运用胃镜及病理切片观察胃粘膜病变进行辨病治疗，可以弥补中医宏观辨证的不足。 临床上经常要在无明显血瘀证存在的时候选加几味活血药，原因就在于现代药理研究证明理气活血化瘀之品如当归、丹参、川芎、莪术等能增加胃粘膜血流量改善微循环，使胃粘膜缺血缺氧得到改善，有利于炎症的吸收，萎缩腺体的复生及增生性病变的消退。慢性萎缩性胃炎患者伴随胃粘膜不典型增生,则与胃癌的发生密切相关，世界卫生组织将其列为“癌前病变”，在辨证治疗的基础上加一些解毒散结抗癌之品如莪术、蒲公英、铁树叶、露蜂房等。莪术味苦平，具有行气破血，消积止痛之功效。所含挥发油局部注射，可使肿瘤组织坏死，相继脱落，而对癌旁正常组织无明显影响，并能提升淋巴细胞数量，增强机体免疫功能。铁树叶甘微温，有小毒，功能理气活血，“平肝，统治一切肝气痛”，苏铁甙动物实验证明对多种癌都有抗癌作用且对胃癌细胞较敏感。露蜂房甘平有毒，据药理实验证明对胃癌细胞有效。三味药配合使用来防治胃的癌前病变，经临床研究证实:多数患者胃粘膜病理改变逆转或改善，腺体萎缩，不典型增生减轻或消除。 |
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