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【导读】 慢性萎缩性胃炎是临床的常见病和重要的癌前疾病，作者认为脾胃虚弱是病机之本，治宜运、养、润；气滞、湿阻、血瘀是病机之标，治宜调、化、通。临证用药应重视“证”、“症”和“胃镜象”的综合把握。（编辑/高霖雨） 慢性萎缩性胃炎及其癌前病变治疗之管见 沈洪 慢性萎缩性胃炎作为临床的常见病和重要的癌前疾病，历来是消化领域的研究重点，也是中医药发挥治疗优势的特色病种，爰就管见所及探讨如下。 1对病机和治则的认识 中医临证处方往往是通过综合患者的症状与体征，分析其病机，进而定为某证，再方证结合、药证（症）结合，最终完成整个诊疗过程，故解析病机是临床思辨过程中最为重要的一环。 慢性萎缩性胃炎病位在胃，脾胃虚弱往往贯串于发生、发展及演变的整个病理过程。脾胃虚弱的产生常由多种因素所致，如禀赋、饮食、情志、药物和劳倦等；而脾胃虚弱，运化失健，又易产生多种病理因素，如食滞、湿阻、血瘀等，故治疗多以健脾和胃为中心。就本病而言，脾胃虚弱可分为脾胃阳虚、脾胃气虚和脾胃阴虚。阳虚当治以温补阳气，除阳虚症状外，胃痛而脉弦或细弦者，多以黄芪建中汤加减；胃痛而脉沉细，或伴有便溏者，多以理中汤加减。气虚者最多见，健脾益气为主要治法，常与其他方法合用而贯串于治疗的始终，六君子汤为其代表方。阴虚者，以胃阴不足为多见，治当甘寒养胃为主，如益胃汤、沙参麦冬汤等；兼有脾阴亏虚者，可合以甘淡实脾法，如参入太子参、山药、扁豆、莲肉、薏苡仁等，亦可达益气生阴之效。治虽分三法，但在具体运用时要掌握好脾贵在运、胃重在养的原则，通过药物的有机配伍，做到温而不燥、补而不滞、滋而不腻，方能切合本病的病机特点，取得较好疗效。 凡以胃部疼痛、胀满为主要表现者，莫不有气滞的存在。所不同者，有因实而滞者，病多源于肝；因虚而滞者，病多源于脾。前者为肝胃不和证，治当疏肝理气、和胃止痛，用药以“辛以散之，酸以泻之，甘以缓之 ”为大法，如四逆散、柴胡疏肝散等；后者为中虚气滞证，治当健运脾胃、行气安中，用药以“甘以缓之，苦以泻之，甘以补之”为大法，并合以辛散调气之品，如前述黄芪建中汤、六君子汤等。 湿邪阻滞是慢性萎缩性胃炎常见的病理因素之一，且氤氲难化，缠绵难解。究其病理性质，有寒湿、湿浊与湿热之分，与体质因素有密切关系。温化、芳化、泄浊、清化为对症治法，常用处方有平胃散、不换金正气散、达原饮、芩连平胃散等。然湿邪的产生，多责之脾运失司，湿邪久治不化者，当求病机之根本，或通阳以化湿，或运脾以燥湿，或养阴以袪湿。此外，用药中要处处注意宣畅气机，盖气化则湿亦易化。 若以舌有瘀斑等典型血瘀表现来辨证，则本病的血瘀证并不多见，故临证多从“久痛入络”立论，一般以气分用药为主，调气以和血，常在行气、补气、养阴的基础上，予以莪术、丹参、当归、川芎等活血药。 本病虽说病位在胃，但与其他脏腑也密切相关，如“肝为起病之源，胃为传病之所”，与肝之密切关系自不待言。其次要注意的是与肺肾的关系。肺为主气之枢，肺气的宣发肃降对脾胃的升降功能有重要的影响。如胃气上逆而见嗳气、胸脘痞闷，用降气、行气法而乏效者，应注意调理肺气，适当选用桔梗、枇杷叶以助和胃降逆，如吴鞠通之宣痹汤，或兼以润养之品，如玉竹、百合等，以助提高疗效。肾为先天之本，与脾胃之后天有互相滋养补充的关系，如病程较久或老年患者，从脾胃论治久而无效者，当兼顾下焦，或滋肾而充养胃阴，或温肾而补益脾阳，有助于体质的改善和病变的逆转。1.4对毒邪致病的看法 对慢性萎缩性胃炎有“从痈论治”的观点，比同于《内经》之“胃痈”，用药倡清热解毒、消痈生肌。其后，因本病与幽门螺杆菌（Hp）的感染有关，且其为一类致癌因子，有学者将其类比为湿毒、邪毒等。又因本病合并有重度肠化、不典型增生者，属于胃癌前病变，虽未至癌变而临床用药多主以或兼以抗癌解毒治疗。诚然，这些认识为临床用药的变革提供了理论依据，但从本病的临床表现而言，与毒邪致病的特点还有较大的差异，仍宜以辨证论治为主，所采用的祛除毒邪的治疗方法或药物是否能提高治疗效果，逆转病变，仍有待于规范的临床试验和严谨的实验研究支持。 2临证用药应重视“证”、“症”和“胃镜象”的综合把握 2.1“但见一证便是”亦是辨证的主要方法之一 虽然张仲景是针对小柴胡汤证提出“但见一证便是”的处理方法，但对临床辨证论治亦有广泛的参考价值，有时在证候判断中起关键性作用，应得到重视。如慢性萎缩性胃炎以胃脘疼痛和痞胀为主症，但只是诊断胃痛或胃痞的指标，尚不能构成用药的证候依据，只有见到舌质光红少苔，才能按胃阴不足治疗；舌质淡胖、边有齿印，可辨为脾胃虚弱证；舌苔厚腻，提示为湿邪中阻证；舌质紫暗或有瘀斑而又能排除其他因素所致者，当为瘀血阻络证；胃脘疼痛且体实而脉弦者，考虑为肝郁气滞证；泛酸者，为肝胃不和之左金丸证；空腹而痛、喜温喜按者，为脾胃虚寒之小建中汤证；胃脘痞满不痛而舌苔腻者，为半夏泻心汤证。诸如此类，均可视为“但见一证便是”的关键症状，如能很好的把握，可起到执简驭繁、提高辨证准确性的作用。 前述慢性萎缩性胃炎以上腹部疼痛或痞胀为主症，这是临床要解决的主要矛盾，需要对症给予治疗，如缓急以止痛，运脾以消胀，但要结合辨证用药，如疏肝理气、健脾益气、化湿和中、养阴和胃、活血通络等，才能取得满意疗效。反之，在辨证施治的同时，也要注意对症处理，如在健脾益气的基础上，兼以行气止痛，方能达到治疗目的。 2.3内镜和病理检查所见可作为临证选药的依据 胃镜和病理检查的结果可视作四诊的延伸而提供临床用药的参考。如有胃黏膜糜烂者，可酌加清化湿热、制酸护膜药，如薏苡仁、地榆、白及、参三七、乌贼骨等；黏膜呈颗粒状增生，色泽灰暗，或疣状隆起，可酌加活血化瘀、软坚散结药，如三棱、莪术、丹参等；病理检查见小凹脓肿者，可加清热解毒药，如蒲公英、山栀、生薏苡仁等；幽门螺杆菌阳性，加黄连、黄芩等清热化湿药；肠化或上皮内瘤样变，可酌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、仙鹤草等防癌抗癌药；黏膜血管显露，白相为主，可加益气滋阴、养血活血药，如黄芪、当归、麦冬、丹参等，以提高临床疗效。 3治疗目标与疗效评价 因慢性萎缩性胃炎伴有肠化和不典型增生被列为重要的癌前病变，故患此病者闻癌色变，不断地求医问药，务求萎缩与肠化消失为安，患者不仅背上沉重的心理包袱，还增加其医疗负担。其实研究结果表明，部位广泛的重度肠化及高级别上皮内瘤样变（中度以上的异型增生）的癌变危险性才显著增加。因此，对本病的治疗主要目标应立足于缓解患者的不适症状，解除其心理负担，提高生存质量；对伴有重度肠化、上皮内瘤样变及有胃癌家族史等高危人群应注意跟踪治疗与随访，并采用相应的疗效评价方法。
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