略探中医关于辨证论治的原理

辨证论治是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，它主要运用四诊(望闻问切)对病人进行仔细的临床观察，然后将人体在致病因素作用下反映出来的一系列症状和体征按八纲(阴阳、表里、寒热、虚实)进行辨证，再根据证候特征进行审证求因的推理，从而判断其发病原因，或为六淫疫疠，或为七情劳倦，或为饮食痰虫等等。根据上述判断再结合地方、时令气候，及病人的体质、年龄、性别、职业等情况进行具体分析，从而找出疾病的本质，得出辨证结论，最后确定治疗法则，选方遣药进行治病。这是中医临床辨证论治的基本过程。

证

是中医学术思想中特有的概念，证，是辩证论治的主要临床根据，亦是辨证病理学的物质基础。证，是机体在致病原因和条件作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境(包括自然界与社会)之间、脏腑经络与脏腑经络之间，细胞与细胞之间，细胞与体液之间相互关系紊乱的综合表现。证，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反映；是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，传统中医临床实践常用理法方药来代表辨证论治的几个环节。分析其实质，证，是客观世界的反应；法、方、药是针对客观世界的反映去改造它的手段与方法。辨证是认识世界的过程，论治是改造世界的过程，虽然二者是密切联系的，彼此一致的，但二者是有区别的，不能混同的。理是指导临床辨证，统帅法、方、药的学术思想。

以肺结核病为例说明，中医称为肺痨，认为是由正气不足，痨虫侵入肺脏而引起的，其病理演变可始为肺阴亏耗，继而发展至阴虚火旺，或气阴两虚。有人将其临床表现归纳为三种类型:一、肺阴不足型，证见干咳痰少，质粘色白，或偶夹血丝，或午后潮热，胸闷隐痛，疲倦无力，食少，口干，苔薄，舌边尖质红，脉细数；二、阴虚火旺型，证见咳呛气急，痰少起沫，或吐黄痰，声音嘶哑，有时咳吐鲜血，潮热骨蒸，手足心热，盗汗，胸痛，心烦失眠，消瘦明显，男子遗精，女子月经不调，舌质红绛，脉数；三、气阴两虚型:证见咳嗽气短，痰吐稀白或夹少量血液，骨蒸潮热，恶风，自汗盗汗，腹胀食少，便溏，面色㿠白或有浮肿，舌质光剥少津，脉细无力。三种类型可以相互转化演变。而且这种组合类型的出现是有规律的，相对定型的，因此我们称之为整体机能性定型反应形式，这就是中医临床所辨的证。近代医学对肺结核也有广泛而深入的研究，认为是由肺结核杆菌在一定条件下感染人肺而引起的一种传染病，业已证明，结核杆菌进入肺部而引起病变，首先表现为炎症反应，最初的病变以渗出为主，主要改变为充血、浆液、纤维蛋白及炎症细胞渗出。开始时主要为中性白细胞，以后逐渐由巨噬细胞和淋巴细胞所代替。如果机体抵抗力增强，可形成增殖性病变，即结核结节。一个典型的结核结节中央常见1一2个多核巨细胞，周围为许多稍呈放射状排列的上皮样细胞，最外层为淋巴细胞及成纤维细胞。如果患者抵抗力差，或机体对结核菌的敏感性增高时，病变可以恶化而发生坏死，可呈干酪样，甚至可以液化，一旦与支气管相通可形成空洞。当病变好转吸收时，则可形成纤维化或钙化灶，上述病变也可以相互转化演变。肺结核病之这种结构性病变有它客观存在的组织发生或形态发生过程，同样是有规律的相对定型的，因此，这类病变在病理形态学中具有诊断价值，我们称此为局部结构性定型反应形式。一个现代医生，当他遇到一个病人时，所反映到思想中去的，首先考虑他能否去表明那些病变所引起的症状，这就是所谓的结构性原则，当然，近代西医诊病亦同时考虑机能与代谢的变化，但结构性原则仍占相当重要的地位。我们认为整体机能性定型反应形式与局部结构性定型反应形式是统一的，因为它们同时在一个人身上表现出来，而且它们都是以生命物质的新陈代谢为基础的，而人体的新陈代谢恰恰是整体性的。如果在临床上能将针对局部结构的定位性病变的治疗措施与针一付整体机能性病变的治疗措施合理地结合起来，将进一步提高临床疗效，我们认为这是中西医结合的有效途径之一，也是中西医结合的认识论基础。

二千多年来的中医临床观察及近代医学大量的实验研究都已确认，疾病发生和发展的情况，在各个不同的人总是有差别的。虽然其致病原因是相同的，但其临床类型与病理过程常具有特殊性。近代医学认为:这种差别是同年龄、性别、从前患过的疾病、生活和营养条件、神经系统活动的特点、个体和部分地自遗传获得的机体的特性及特点有关。例如所谓的胸腺淋巴体质及某些免疫缺陷病，其反应形式与一般人显然不同。我们认为祖国医学对于异病同证和同病异证在很大程度上是以中医特有的体质学说为基础的，证与体质有密切关系。《金匮要略》说:夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。这里指出同样感受寒邪，由于体质及受邪深浅不同而所反映的症状也不同，前条是说中气虚寒的人，由于阳气不振，故常呵欠，假使其人鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪现象。由于受邪较轻，正气有驱邪外出之势，故常嚏。后条是说体质虚弱的人，中寒以后，多伤脾胃，故云肚中寒，因而发生下利，下利更损正气而不能逐邪外出，故欲嚏不能。我们曾观察到同一时期，同一地区流行的感冒，各类患者的临床表现可以很不一样，体质素为阳虚者常从寒化，恶寒较为显著，而体素阴虚内热者则常从热化，口干便秘，尿黄短少等内热见证较为突出，酒客则往往多见挟湿者。

叶天士在《外感温热篇》中论体质与辨证论治之关系尤为透彻:吾吴湿邪害人最，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而住也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿相合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。由此可见致病原因相同，由于体质上的差异可以呈现不同的证。我们认为体质是决定人对病原刺激产生何种反应形式一一证的重要因素。

证的定型性:八纲一一阴阳、表里、寒热，是祖国医学辨证论治的总纲领，是确定证的基本原则。祖国医学所称的阴阳是用以表明一切疾病过程中矛盾着的二个对立面的代名词，因此，任何的证必然分成二大类型，即阴证和阳证，中医诊断学就是将疾病过程中所表现的各种症状与体征概括为阴阳二大类以指导临床诊疗工作的。凡患者精神萎靡，语音低微，面色晦暗，目光无神，动作迟缓，身冷畏寒，近衣喜温，口中和，不渴，尿淡白，便溏，苔白滑，脉沉迟无力等列为阴证；凡精神兴奋，甚或烦躁，谵语，语声粗壮，面赤，发热口渴，气粗，弃衣喜凉，便结溲赤，苔黄燥，脉大有力等列为阳证。实际上，阴阳两证，即对一切病理过程中整体所呈现的兴奋与抑制、亢进与减退，有余与不足等种种矛盾现象的高度概括。

寒热，寒热是中医辨证时用以鉴别疾病属性的两个纲领，任何疾病所表现的证又可按此分为寒证与热证两大类。《素问》称:阳胜则热，阴胜则寒。阳虚则外寒，阴虚则内热。中医诊断学概括寒证的表现为:口不渴，喜热饮，手足逆冷，身寒，面色苍白，气冷息微，溺清长，大便溏，舌苔白滑，脉迟；热证为:面色赤红，发热，气热息粗，手足躁扰，唇焦干或红肿，喜冷饮，口渴，尿短赤，便秘，舌苔糙而干黄，脉数或浮洪有力。

虚实，是中医鉴别病体正邪盛衰的两个纲领，巜素问》说:邪气盛则实，精气夺则虚。虚证是:凡生理机能减退，体虚之病，如饮食不佳，语气低，气短，一身无力，精神萎靡，消瘦，听力视力减退，舌净无苔，舌体胖嫩，脉细弱无力等，实证则为:凡病邪过盛，生理机能亢进，体壮腹满拒按，小便不利，大便干结，精神兴奋，语声高，气粗，恶寒无汗，舌苔厚，舌质坚敛，脉有力等。

表里，表里是中医鉴别疾病病位及病势深浅的两个纲领。这种病位是宏观的，比较笼统的。巜素问》说:皮毛经络为外，外有病属表，脏腑骨髓为内，内有病属里。任何疾病所表现的证又按此分为表证及里证。中医诊断学将表证概括为:从病邪看是外感六淫所致的疾病早期，从人体看其病变发生于浅表的部位。凡病人具有恶寒恶风发热，有汗或无汗，头痛脉浮，舌苔薄白者为表证；凡是人体内各种脏腑的病理变化所表现的症状，均属里证。温病时，邪在卫属表，邪入气、营、血属里；在伤寒证中，邪在太阳属表，邪在少阳属半表半里；邪入阳明、太阴、少阴，厥阴属里。(未完待续)