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编辑整理 十方世界 发汗不当的善后处理 导读 伤寒论的讲法有很多，有的老师按照条文依次讲解，有的老师按照方剂进行详细分辨，还有的老师按照证候对比辨别。这些讲法各有特点，都是为了方便我们辨别记忆伤寒条文，在遇到疑难问题时能够更加快速清晰的定位病症病机所在。安医生通过方剂、医案、病机辨识、条文对比和师生问答的方式，力求把伤寒论讲通透。让大家过目难忘。 原文：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（《伤寒论》61） 讲解：用峻烈泻下药没治好，又改用发汗法，最终导致患者陷入阴证，白天烦躁。这里的烦躁是躁动不安，比有热的烦躁还要难受，甚至都不能躺下睡觉，然而一到夜晚却反而安静了，这就是干姜附子汤的最大特点。为使你进一步鉴别这种陷入阴证的烦躁与阳证有热烦躁之间的不同，接下来又提出此证不能伴有恶心呕吐，这就排除了少阳病；不能有渴，这就排除阳明伤津；同时也没有表证，这就排除了太阳病。既然并非三阳病，那就只剩下了阴证，再加上脉沉微，身无大热，就确定不是热证而是寒证，因此用干姜附子汤。 原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（《伤寒论》62） 讲解：根据上下文，这里的“发汗后”还应冠以“伤寒”二字。发汗后，却见“身疼痛，脉沉迟者”，说明用汗法不对，患者并非表实的麻黄汤证，这种情况是误汗所致的冿液血虚，仲师给出了桂枝加芍药生姜各一两、人参三两的新加汤来救误。 原文：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（《伤寒论》63） 讲解：在《伤寒论》中“发汗”通常是指用麻黄制剂。汗后病势略挫，还没痊愈，仲师通常依法改用桂枝汤，但这里提出“不可更行桂枝汤”，显然是暗含其它病机。发汗后出现“汗出而喘，无大热者”，这里的无大热是相对白虎汤来说的，虽然无大热，但肯定是有热证的，说明合并了阳明病，那么太阳阳明并病就要用麻杏石甘汤。 原文：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（《伤寒论》64） 讲解：这里提出一个特殊情况：发汗过多不仅伤津伤液那么简单，还打乱了体液的相对代谢平衡，导致上虚，气向上冲严重，以致出现心下悸，仲师很形象地将其症状描述为“叉手自冒心，欲得按者”，就是说患者心慌得非得两手交叉着按于心下才感觉安稳些，治法则是桂枝甘草汤。 原文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（《伤寒论》65） 讲解：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，这就是麻黄剂误汗引起的变证了。本不该发汗，发汗激动内饮，就会变证百出，这里的“脐下悸”就是变证的一种，气从小腹逆冲心下导致奔豚气发作。奔豚气又名贲豚，是指病人自感有一股气从少腹向上冲至心下或胸脘、咽喉部位的一种病证，因为像小猪一样横冲直撞故名奔豚气。这种脐下悸，仅从少腹上冲至心下的奔豚，仲师教我们用茯苓桂枝甘草大枣汤。 原文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（《伤寒论》66） 讲解：误汗后的变证百出，是依据身体当时的状态所决定的，并非汗血同源、伤津伤血这么简单，是不能用按常理推导的主观认知所能尽识的。误汗后腹满胀，就是仲圣提出的另一种变证，这时就用厚朴生姜半夏甘草人参汤。 原文：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（《伤寒论》67） 讲解：在句首“伤寒”这一限制条件下，一般用发汗或解肌的方法，医生却误用吐下法，结果导致“心下逆满，气上冲胸，起则头昡，身为振振摇”等气机逆乱病证，寒饮之气乘虚逆上，故而振振头昡。幸运的是，即便如此乱治患者也没有因吐下而陷入阴证。注意这个“脉沉紧”，沉为在里，紧则为寒为饮，这是苓桂术甘汤特有典型的鉴别脉象，临床中有特别重要的意义。在《伤寒论》中，苓桂术甘汤与真武汤恰构成治晕动病的一阳一阴两张非常重要的方。 原文：发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。（《伤寒论》68） 讲解：“发汗病不解”，恰证明这个病不是太阳病，那么发汗就是误汗，反而导致恶寒，这是因为机体机能本就太虚，又误汗，所以陷入了阴证，反而身更热，且一味畏寒。对于这种情况，仲师教我们用芍药甘草附子汤。 病案： 病案1： 一老年妇女，68岁，腹中悸动不安，以手自按腹中大动脉感到跳动异常，而他人按之则并不觉得异样。此外患者还觉有一股气向上冲撞，至心下部位即停，发作起来甚感痛苦。经西医镇静调神经、中药养血安神剂治疗，不见好转，影响到睡眠及正常生活。我就用苓桂枣甘汤加减进行调理，不久痊愈。 病案2： 一中年妇女，平素就体瘦，低血压，下蹲时不能突然站起，否则会眼冒金星，头晕得几乎站不住，颇有欲摔倒之感。常服生脉饮，服则有效，停则必发。某天突然眩晕加重，心悸，心下痞硬，咽喉异物感，再服生脉饮却不再有效，故找我看病。我就给她用苓桂术甘汤合半夏厚朴汤，一剂大效，五剂痊愈，从此血压也基本维持正常，令她非常惊讶：我这么瘦弱，方子里也没有参、芪、朮、麦等补药，却能起到滋补效果，而且病情不再反复，仅这几味药就做到了，真神奇！ 病案3： 芍药甘草附子汤病案详见6月9日的讲课内容。 病案4： 一年轻小伙子，全腹胀满，感到放屁能稍微宽松舒服些，腹诊察觉有抵触发硬，但又不见肿物，而且按压腹部患者还觉挺舒服，得到的印象是此为虚胀，于是处以厚朴生姜半夏人参甘草汤，服后患者一连放了几次一串屁，全腹胀满竟然消失得无影无踪。  |
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