《伤寒论》学习笔记58

太阳变证/热证/麻杏石甘汤证（邪热壅肺） 

   下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证。

   在我们的讲义的第48页，原文第63条，

   《伤寒论》“六三、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大

热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 

麻黄杏仁甘草石膏汤方 　　麻黄四两（去节）　杏仁五十个（去皮尖）　甘草二两（炙）　石膏半斤（碎、绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 ”

   还有第162条，

   《伤寒论》“一六二、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无

大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 ”

   这两条原文，文字描述差不多，只不过是病的来路一个是汗后，

一个是下后，无论是汗后还是下后，现在它的突出表现的主证是汗出而喘。

   对于见到一个汗出而喘的病人，怎样的去进行辩证，怎样去进行

鉴别诊断？

   在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而

喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘。这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。

“汗出而喘” - 首先，第63条和第162条提出了主证，“汗出而喘”，就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。

   在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘；还可以有阳明里热，里实证，阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以见到汗出。

   现在我们遇到的第63条和第162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证，中风兼喘？

“不可更行桂枝汤”- 这两条原文里说，“不可更行桂枝汤”，这就告诉你这不是中风兼喘，因此“不可更行桂枝汤”这句话它不是没有目的来说的，而是非常有目的的， 为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的，这是一个鉴别诊断的话。

“无大热者” - 是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出啊？原文中说“无大热者”，这个“无大热者”也不是没有目的而说的，它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实。

   所以这两条短短的原文把《伤寒论》中的主要的喘证全进行了鉴别，现在就只剩下邪热壅肺的喘了，由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以就喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液（肺也是里啊，是脏腑）外越，所以有汗出。

   但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘它同样可以有高热， 所以原文中的“无大热”它是说没有阳明里大热，没有阳明里大实，并不是说邪热壅肺的这种喘证不发热！。

   当辨为邪热壅肺的时候，证候辩出来了，法随证立，就可以立法，立法就应当是清热宣肺平喘。

   用什么方子？ 

   麻黄杏仁甘草石膏汤，麻杏石甘汤。

   麻杏石甘汤是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的一张名方，大家看方药组成：

   麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升，它现在开的这个量是两次治疗量。

麻黄四两，两次治疗量，那一次就是二两，一次用了麻黄30克。

杏仁50个，每10个杏仁是3克，50个是20克，一次用了15克。

甘草二两，一次用了一两，折合15克。

石膏半斤，是125克，一次两用了60克。

   这样来看，麻黄量尽管用的不少，但是它与石膏的量比较的话远远小于石膏的量。

   因此，麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量少，所以它是清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用、发汗的作用就弱而主要发挥它的宣肺平喘的作用。

*麻黄有三个作用，一个是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。

*要想充分发挥它的发汗散寒的作用，就需要与桂枝相配，那就是麻黄汤。

*要想充分发挥它的宣肺平喘作用，那就要与石膏相配，这就是麻杏石甘汤。

*要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配，这在《金贵要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄的利尿作用的方剂。

   麻杏石甘汤是后世和当代，治疗邪热壅肺作喘的一张名方。

   由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就是我们临床医生经常能够见到的，象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它们伴有咳喘，又伴有高热，舌红，也可能见到口渴，舌苔黄这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。

   麻杏石甘汤只有简单的4个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这4个药对于肺部这种感染的高热能够不能够有特别好的疗效呢，所以常常和后世的时方相配。

   经方和时方能不能相结合呢？我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝汤与麻黄汤合起来，这叫合方。

   我们在临床上对于一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子合起来用于临床，这就叫做合方治疑难。

   麻杏石甘汤是经方，后世有很多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代发展而发明的这些方子，能不能把经方和时方合起来用，合起来用以后它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。

   我们北京有一家专科的医院，这个医院有协定处方。

   清肺一号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、还有银花、连翘、茅根、芦根这八味药组方叫清肺一号。

   它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期：咳喘身热（咳嗽喘又有发烧的）。

   清肺二号，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草、加银花、连翘、前胡、黛蛤散（由青黛和海蛤壳两味药所组成，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方。）再加生寒水石、生石膏（生石膏和生寒水石并用。可以提高它的清热、解热的效果。）。

   这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重。

   另外有一家医院，它的协定处方。

   咳热合剂，它的药物组成有：麻黄、杏仁、石膏、甘草，然后加了，苏子、黄芩、葶苈子、大青叶。

   用于治疗气管炎、轻度肺炎出现，咳嗽、喘、发烧。

   我举这样两家医院的协定处方的例子，它们之所以被作为协定处方，说明这类的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好，确实，实践证明这样的经方、时方的配合在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。

   我们还应当讨论的一个问题是，麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？

   对于麻黄汤证来说，是纯表寒的证候，它没有里热。
​  （麻黄、桂枝、甘草、杏仁）

   对于白虎汤适应证来说，是纯里热证候，它没有表寒。
​  （知母、石膏、甘草、粳米）

   而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热的证候，但是它是表寒大于里热。（麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏）

   麻杏石甘汤证，是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺。我们讲《伤寒论》原文，没有说它有表寒，但是在这个证候序列发展过程中，我们还说它有一点轻微的表寒。（麻黄、杏仁、甘草、石膏）

我们看麻黄和石膏的使用:

* 纯表寒的证候，麻黄汤中只用麻黄。

* 大青龙汤证，是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用，麻黄量大于石膏。

* 对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻而里热重，所以麻黄的量小于石膏。

* 对于纯里热来说，白虎汤只用石膏。

   只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说，大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（这就是《伤寒论》中所说的“或已发热，或未发热，必恶寒”），随后出现了发热，出现了无汗而喘，这很可能就是一个大叶性肺炎的极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎性变还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄汤吃上一次，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。

   如果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，过了两三个小时，病人就胸闷，憋气，烦躁，就像我在讲大青龙汤的时候给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为潜水受寒，到了晚上发作那个寒战，高热，无汗，胸闷，憋气，然后烦躁，这就进入第二个阶段了，这种情况下，你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短。

   随后，邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长了，3天- 7天，所以麻杏石甘汤，在这个疾病发展过程中，使用的机会就很多，几乎每个医生都能够看到这种证候的临床表现。

   如果这个病再进一步发展，出现了口渴，心烦，多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中常用于什么脑炎啦，肺炎的中后期，出现身热，汗出，口渴，心烦的。

   就一个大叶肺炎的病人，在他的发病的初起到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的病人他在那个阶段上，你是该用麻杏石甘呢还是该用大青龙还是已经该用白虎汤了。

   当然如果进一步发展，这种里热已经和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热。为什么平常不发热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有等日晡前后阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来。日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗。所以我们在临床上也有，用承气汤治疗大叶肺炎的报道，那是大叶肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它，一下，热也退了，也不喘了。

关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证我们就介绍这么多。