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从我2011年毕业工作以来，骨折患者也好，腰椎间盘突出患者也好，一直都在用甘露醇甘露醇注射液消肿，效果似乎也一直挺好的。刚开始的时候大家都用125ml静滴，我们都知道，每袋甘露醇注射液是250ml。然后我们在讨论，为什么要用125ml滴一半扔掉一半？然后，确实说不出所以然来，只知道老师是这样教的。然后请教我们的带教老师，也说是他们的带教老师就是这样教的。 刚开始的时候，老师传给我们的经验是用甘露醇注射液来治疗腰椎间盘突出症的时候可以往里面加入10mg的地塞米松（不知道您是否也有同样的做法）。后来明确的说了不能往甘露醇注射液里面添加其他物质，因为甘露醇属于饱和溶液，容易结晶，再添加其他溶液可能会导致结晶。（所以，老师的经验不一定是对的。老师的经验来自他的老师，如果祖师爷的经验是错的，那么会是一种怎样的错误）。 后来我看了黄澎主任在他个人公众号写的《关于逻辑的闲言碎语（三）》讲到对于甘露醇注射液对于腰椎间盘突出症的治疗问题，我觉得很有道理，所以我就查了一些资料。 首先是人民军医出版社出版的胥少汀主编的《实用骨科学》第4版。第49章脊柱疾病关于腰椎间盘突出症关于非手术治疗里面的说法：一般治疗为卧床休息，过伸性腰背肌功能锻炼和腰部支具限制弯腰活动适用于症状较轻的患者。药物治疗可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物。（确实没有甘露醇1）。 北京大学医学出版社出版的唐佩福、王岩、卢世璧主译的《坎贝尔骨科手术学》第13版第4卷脊柱外科关于腰椎间盘疾病的保守治疗说法是：急性腰痛最简单的治疗方案是休息，卧床休息2天比长期卧床休息的效果好。生物力学研究证明，半Fowler卧位（屈髋屈膝侧卧位）并将一枕头垫于两腿之间能明显解除椎间盘和神经根压力，按摩和冷敷可以缓解肌痉挛。用非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS）可减轻疼痛和炎症反应。大多数急性发作的腰痛对上述治疗反应良好。疼痛消失后，就应该鼓励患者开始腹部和下肢的等长肌肉收缩练习。在感觉舒适的前提下，允许患者行走，但不主张坐，特别是开车。在疼痛允许的范围内继续一般的活动可是病痛恢复更快。（确实没有甘露醇2） UpToDate临床顾问关于急性腰痛患者的治疗目标是短期缓解症状，因为患者大多都会在4周内改善。我们一般建议采取利用浅表热疗的非药物治疗。根据患者偏好、费用和是否有条件实施，也可以选择按摩、针刺疗法和脊柱推拿。尚无数据表明哪种治疗方法更具优势，对于更愿选择药物治疗或非药物治疗效果不佳的患者，我们建议使用联合或不联合骨骼肌松弛药的非甾体类抗炎药(NSAID)行药物治疗，而不是使用对乙酰氨基酚。 我们不建议急性腰痛患者长期卧床休息。卧床休息患者的疼痛比活动患者更严重，而且恢复更慢。患者通常只应对活动做出最低程度的调整，并尽早恢复日常活动和工作。如果活动会引起疼痛或增加疼痛，那么我们建议患者根据耐受情况尽量多加活动并逐渐增加活动量。我们认为不应长时间不活动，这一点十分重要。（确实没有甘露醇3） 然后我就在想，那么甘露醇注射液用于腰椎间盘突出没有依据，那么还有一个非常常用的用途，骨折患者的局部消肿是否也是符合循证医学的的？如果不用会怎样呢？关于减轻骨折部位肿胀的问题，首先是上海科学技术出版社出版危杰等主译的《骨折治疗的AO原则》第2版的做法是复位石膏托固定并抬高患肢比心.脏水平高和冰敷。（确实没有甘露醇4）  胥少汀主编的《实用骨科学》第4版，第13章围术期处理里面也没有提到使用甘露醇注射液缓解骨折导致的肿胀，但是在第14章提到的骨筋膜室综合症提到的保守治疗里面采用制动，抬高患肢，采用刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期骨筋膜室综合症的病例，同时用20%甘露醇注射液250ml快速静滴，间隔两小时后再次快速静滴，据说效果良好。但是该意见亦提出，虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但是该病发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之余延误。（确实没有甘露醇5） 北京大学医学出版社出版的唐佩福、王岩、卢世璧主译的《坎贝尔骨科手术学》第13版第6卷创伤骨科也没有提到使用甘露醇。（确实没有甘露醇6） UpToDate临床顾问提到的方法也是通过石膏固定骨折；进行冰敷来尽量减少肿胀和炎症；抬高患肢，使其高于心.脏平面，给予镇痛药。对于等待尽快手术干预的骨折患者，在他们做出手术的决定之前，应该按照前述的方法进行处理。（确实没有甘露醇7） 然后我从2019年5月以后的骨折患者，不论那个部位的患者，严格按照循证医学方案，先手法复位+石膏托固定制动，并抬高患肢，局部冰敷20-30分钟，2-3小时，叮嘱患者多活动手指或者脚趾，持续到肿胀消退，皮纹出现进行手术。手术后也是同样的方法，消肿效果比以前使用甘露醇注射液没有明显的差别。跟骨、踝关节、胫腓骨、胫骨平台、股骨干、髋部骨折消肿时间并不比其他组医生长。 最近的刚好有两位患者，图2患者从2楼摔下，胫腓骨下段骨折，胫骨累及关节面，应该算是Plion骨折，手法牵引石膏托固定，博朗氏架垫高，冰敷30分钟，2小时1次。伤后7天做的手术。当时内踝上方可见局部软组织擦伤损伤瘀斑，伤后4小时在急诊科牵引复位后石膏托固定，嘱咐护士2小时冰敷一次，每次30分钟，同时垫高下肢。因为复位及时，局部软组织损伤没有进一步加重。等待核酸结果后入院，术后恢复良好，术口愈合良好，内踝软组织没有出现坏死。  图3患者为踩单车不慎摔伤，胫腓骨螺旋型骨折，受伤后1小时余在急诊牵引复位石膏托固定后抬高患肢，冰敷30分钟，每2小时1次。等待核酸结果后入院。入院后继续前面方案，没有给其他药物干预。伤后3天肿胀消退做了闭合复位交锁髓内钉内固定手术，术口愈合良好，拆线出院。  图3为同期的患者，年龄相仿，受伤机制相仿步行受伤，暴力差不多，胫腓骨双骨折，采用的时跟骨牵引+甘露醇静滴（同时还有七叶皂苷钠），伤后12天才消肿手术。给我了一些思考，我们使用药物进行辅助现在，但是在这个案例上面似乎没有得到很好的作用，那为何要使用呢？ 说了这么多，那么甘露醇注射液本人是怎么说的呢？查阅的是丁香园用药助手的甘露醇注射液【适应症】（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 （2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。 （3）渗透性利尿药。用于鉴别肾，前性因素或急性肾，功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾，小管坏死。 （4）作为辅助性利尿措施治疗肾，病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。 （5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴，比，妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄，并防止肾，毒性。 （6）作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。 （7）术前肠道准备。 是的，并没有说可以用来治疗腰椎间盘突出或者是骨折的肿胀问题。但是现实中确实大家都是这样使用的，我的上级医师来自不同的地区，我也同各个地方的医生沟通过，他们都是会使用甘露醇进行消肿治疗，下图是我发起的一个甘露醇在腰椎间盘突出及骨折消肿的投票，其实更多的医生是选择使用的，有43人，选择不用的是18人。  有人觉得效果很好，有人觉得没什么效果，也有人觉得用了比不用好。但是是否真的有效呢？是否真的有必要呢？ 如果真的有这样的作用，为何药物说明书没有增加适应症，毕竟多一个适应症对于药厂来说绝对是一大利好啊，所以我觉得他没这个作用。也让人思考，国内外资料指南都没有使用指导，为何全中国大部分的骨科医生都在使用呢？我也咨询了国外的医护人员，人家是没有这种用法的。我觉得我们应该反思。我们是接受现代医学教育培养出来的，我们也学习循证医学。我们应该反思我们的医疗行为、医疗方案是否符合符合循证医学。饮用李爽医生的一句话作为结尾：今天的循证医学也具有这样的特征，在不断的否定与自我否定中前行。也许今天认为是对的会在明天被证明是错的，但我们只能在当下为患者提.供最佳的治疗，我们也相信这是符合患者利益最大化的可靠方法。我们需要把最佳的证据和医生的专业知识以及患者的偏好结合起来，为患者提.供最满意的医疗服务。 |
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