 张仲景是人民医生 我们研究“伤寒论”，一定先要认识张仲景的时代环境，仲景一生是处于后汉末年政治黑暗，兵戈扰攘的桓帝(公元147年)灵帝(公元168年)献帝(公元190—1年)三朝，正是著名的党锢案和黄巾起义，董卓迁都等“天下乱离，民弃农业，诸军并起……”的时代，而且自建历四年(公元171年)以后至中平二年(公元185年)的十五年间，常有“大疫”流行。仲景是被同郡(南阳)何U称为“用思精而韻不高”的人，目光严重的政治压迫及自己宗族多死亡于疫病，于是发愤研究医学，他不像华陀“恥以医见业”，而是以医为专业的；不然他就不可能有这一部伟大的“伤寒论”创作出来。至于旧传他曾守长沙的故事，那是后人对他的“附加”，因为宋本伤寒论里都没有“守长沙”字样；天津宋向元同志最近曾有考证，辨明其非。 我们为什么认定仲景是人民医生呢?看他的自序有:“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本……”，这些语言，正可证明仲景是以“名利”为可恥的，是具有痛恨豪门，嫉视荣势的崇高气节，同时他更非常同情那时善良人民处在水深火热之中，过着兵荒马乱的艰苦生活，有病得不到救治的悲惨遭遇!他满怀着悲天悯人的热忱，提出“留神医药，精究方术”的重要，并针对当时信巫不信医的社会积习痛下驳砭而有如自序所说:“卒然遭邪风之气，撄非常之疾，患及祸至，而方震慄，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败”。所以他“痛夫举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生。”因此他树立了爱人知人，爱身知己的医学思想，解放迷信的医学；而勤求古训，博采众方，成就了伤寒卒病论这一伟大医学名著决不是偶然的。 伤寒病和伤寒论 我们研究伤寒论，首先要认识“伤寒”两个字的定义，仲景致力于方术(医药)的动机，无疑地，是由于宗族死亡过多的巨大刺激，故自序有云:“余宗族素多，向余二百，建安(据日本山田正珍云:‘安’应作‘寗’)纪年以来，犹未十稔，死亡者三分有二，‘伤寒’十居其七，感往昔之沦丧，伤横夭之莫救。”千金翼方伤寒，以横病为灾病，与自序所云“卒然遭邪风之气，撄非常之疾，患及祸至”及“遇灾值祸，身居厄地”的语气相一致。可见他所说的“伤寒”，确是一种流行病，而且是一种恶性的传染病。当时的知识分子，是把传染性热病都叫它“伤寒”的。如千金引小品:“伤寒，雅士之辞，云天行，温疫，是田舍间号耳。”肘后方曰:“贵胜雅言，总呼伤寒，世俗因号为时行”。更证明“伤寒”就是“时行温疫”，所以仲景也以此作为重点研究。 既然当时的伤寒，不只是一种病，而是急性或亚急性传染病的通称，那么伤寒论的内容是包括了仲景在临床上所曾遭遇到的多种流行性热病在诊疗上的总结，毫无疑问。不过本论当然不可能完全包括现代一切急性传染病的完整内容和治疗法程，也不必讳言。我们在今天一定要推测仲景宗族死亡于伤寒的这个“伤寒病”究竟是现代的什么病，仲景的“伤寒论”究竟包含了一些什么病?这当然很有困难的。伤寒论究竟是否只论一种病?已成为古今医家聚讼的焦点，其实我们如果真能了解到古代所称的“伤寒”是广义的“流行性热病”，这一疑问也就不难找出可能的答案了。自从西医在我国勃兴以后，就有很多医家对“伤寒论”内容发生很多揣测，某些学者认为“伤寒论”是治疗现代“肠热病”的专著，也有学者认为当时流行的“伤寒”是现代的“流行性感冒”，这都是片面的，不够深入的看法，这是由于对“伤寒”的定义不够了解的缘故。我们不否认仲景时代的流行病也包括有“流行性感冒”，但是我们就此说伤寒论只是治疗流行性感冒的专书那是不够全面的，因为我们同样地在“伤寒”里也可以发现肠热病的记录；如少阳病条文中就有相当于肠热症症候的，而且“传经”的说法， 也很和肠热病发展规律相近似。然而我们决不肯定仲景宗族都是因流行性感冒或肠热症而致死的。而且仲景在当时并不是专治伤寒一症的专科医生，仲景书包含有广泛的而丰富的内容，有些也许是并发症例如大结胸症，湿疹等包括在内，我们按照社会发展的规律，从历史唯物论来观察，特别对多数以发热而起的传染病，在古人的知识不可能有严格的予以鉴别，尚不能由“辨证”而发展到“识病”的阶段，是时代条件的限制，也是仲景书不可能是讨论某一疾病之专书的有力反证。 我觉得照上面的说明，“伤寒”两字和“伤寒论”的内容已很明显。至于现代的伤寒(肠热症)本是日本人当时在翻译工作中没有慎重考虑，故把“肠窒扶斯”译成“伤寒”和“虎烈拉”译成“霍乱”同样不妥；我国旧社会新医学家，一向不重视祖国文化，又从日人文献转辗引用，其实西医病名与古代记载，截然两途，原无联系，此由于一时疏忽，以致产生许多误解，因而以讹传讹鹿马莫辨，我们今后更不必为古今名词的偶然相同而妄事推敲。 辨证施治的法则是仲景一大发明 古代方术，本来就有“医经”家和“经方”家的区别。汉书艺文志有医经七家，合216卷；经方11家，274卷，但是汉世的经方今无一存，其内容已无可考见。皇甫谧称:“仲景垂妙于定方”，可见仲景是经方家。和“内经”是“医经”家言的诊治方法，师承各别。我们读仲景书一定要认识它的特点，所以不同于千金、外台、圣济总录等类书，就因仲景是临床家，其书以“辨证施治”为主题，选用方药有它一定的范围，并不是“验方”的总汇。仲景书之所以可贵，因为他有纯客观的思想，反对医家诊病处方轻视临床证候草率从事的精神，从自己实践中的直接经验，结合前人的经验成果，掌握证候群，定出了许多应用的规律，这是仲景的具体成就，也是仲景书的主要内容。 仲景认识了流行性热病的轮廓，发现了多种热性病的共同点，无不以发热为前驱，而且能把它和其他杂病(内科诸病)区别出来，这是一个很大的成就，但是由于时代知识的限制，当然还不能认识某一种病的本质，虽然同样是发热的病，只好把他作为一个单元——“伤寒”来讨论了。现在试看仲景对伤寒的认识，他在辨太阳病脉证治法上第五:有“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为‘中风’；太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰‘伤寒。’”此处中风就是俗称的伤风，而伤寒则有恶寒，也就是说恶寒的症状比普通伤风较严重，同时也肯定了伤风与伤寒同属热性病范围。 仲景因为热性病和杂病有不同的特性，病情复杂，变化急剧，治疗上最多困难，他在临床实践中掌握了病症不同的发展规律，于是借用古代沿用的“六经”(史记仓公列传就有少阳、阳明等名目)旧名词，代表着热性病发展中的几个不同阶段，“不过随症以分经，并非因经以定症。”以此六大证候羣作为提纲，而细加分析(辨证)，在当时医学上是一大发明。同时他又有原则地指出治疗上的适应范围和禁忌范围。例如太阳病有桂枝汤证，有麻黄汤证，有葛根汤证等；又有用大青龙汤必须无少阴证者。此与今日科学研究麻黄不能用于心脏性喘息竟完全相符(辨治)，他处处着重于“辨”字，所谓某某汤证是提纲下的“子目”，这样不但为热性病的治疗，定出了许多处理方法，而且也推广运用到具有同样证候的某些杂病，为中医整体性的综合疗法，奠下基础，为经方的正确发展创造了有利条件。 我们必须认识到伤寒的六经和内经的六经绝对不同，因内经的六经所指的是经络(络、脉)，它是以刺法为主，程郊倩说:“内经未满三日者，可汗而已；其已满三日者，可泄而已云云，‘汗泄二字，俱是刺法，刺法有深浅，故曰:可汗、可泄’”。与灵枢热病篇:“其可刺者，急取之；不汗出，则泄”相合。故仲景的六经，是旧名词赋与新定义，含义各别，而历代注家不知此义，强以素问热论所言，与仲景的六经混同解释，以致造成极大错误。我们一定要跳出前人窠臼，才能发现仲景伤寒论的真价值，以往疑窦也就涣然冰释了。 我们如果进一步观察仲景六经提纲的依据，也就是仲景六经的辨证方法，究竟重点何在?近人阎德润先生曾说过:“太阳指一般发热性疾患而言，并非专指‘肠窒扶斯’；阳明病为胃肠病，特别偏重于肠病；太阴病为阳明病之反对者，言肠胃虚弱；……少阴病则近太阴病，而兼有以循环障碍者也；厥阴病则更进之，故其文中多言生死也，亦不必如陆渊雷绝对否认，谓无此病之存在也；……关于少阳病，古人多无所知，……结胸及痞，亦属其中，此则确定其原发病亦居胃中”。阎先生的说法，可谓先得我心，仲景“辨证施治”，具体说来主要是掌握了下列四大要素，即: (1)热型(如发热恶寒的有无等)； (2)胃肠症状(如阳明胃家实，燥屎不下； 太阴病腹满而吐，食不下等)； (3)循环现象(如少阴病脉微细，但欲寐； 伤寒三日，阳明脉大，阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死等)， (4)特殊症状(厥阴病饥不欲食，食则吐血，下利厥逆躁不得卧等)。这是仲景辨证上的精义。 至于“併病”和“合病”则是其他特殊证候羣，当时限于六经原有名词的范围，而这些证候羣也不能归纳于六经，就只好用“并”“合”来解释。 我们认识了辨证上的四大要素，对于六经名词的含义，已很了然；而且我们也不难在六经的基础上进一步发展到更精密的“辨症”法则，也是非常可能的。在诊断方面还有一突出处，应当注意的，即是特别重视“腹诊”的，这是触诊的一部份，如“下利后更烦，按之心下濡者”(辨厥阴病脉证并治第十二)，又大陷胸汤证“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石络者”。此可补历来中医传统诊断上的缺陷。 伤寒论具备了一定的鉴别诊断的内容，随症候羣的变化，选用多种不同的处方，以适应病机，因此不限定某病才用某方，有着充分的灵活性，大致可分汗吐下和温灸刺诸法。这一整体性的综合疗法自有特点，绝不同于近日的“对症疗法”，这里必须郑重指出:“对症疗法”是针对某一单纯局部的症状而下药的，如镇痛，泻下等，而仲景的“辨症施治”是针对症候发展过程中某一阶段，“把握时机施以治疗”，虽然不都是原因疗法，却是作用于整体以矫正“病理变调”的综合疗法。像白头翁汤之治热利下重的原虫性下痢，葛根芩连汤之治伤寒二候的大便溏的肠热症，可以说得上是原因疗法的。至如茵陈蒿汤治小便不利腹微满之发黄，滕子U皮汤治身热发黄等，各有其适应范围，并不是据单一症候而施以个别治疗的。 此外，在后世医家比较不很注意的“服法”，在仲景当时却非常注意，如桂枝汤，承气汤等，都有重点提出，也都是从临床实践而来。特别是对于服大承气汤的态度的谨慎，和倡用灌肠的方法，不但说明着他在临床上的成就，也说明着他的高度负责的精神。 在得病的“时间”和病程“经过”方面，更是仲景所注重的，如“太阳病头痛至七日以上自愈者”，“风家表解而不了了者，十二日愈”，“太阳病十日已去”，这正指出病的进度至此已停止发展；又如“伤寒十三日不解，过经妄语者”，“太阳病过经十余日”，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，此为实也”，“太阳病得之八九日，如状”等等条文，无不重视症状出现的时日；因为临床上症状虽或相同，而因出现的时间不同，其用药施治也不能同一处理，这是热性病在鉴别诊断上必需注意的，尤其急性传染病的发病和就愈转归都有一定的时间，就时间来认识病症异同，更有必要。如果仲景不是具有丰富的临床经验的“人民医生”，就不可能有这样高度的成就，他的法则，确具治疗上的优越性，在今日仍被中医界广泛运用着，这正是仲景不同于其他医家之处，我们决不能如日本吉益东洞“有是证用是药”的说法，假使只重视症状而忽视“病期”，对于仲景辨证施治的精义就得不到全面的体会了。 经方家进一步的发展——温病的认识 古代的知识是有一定限度的，我们如果局限于“伤寒论”的内容，就不能对热病有一进步认识，所以“执伤寒论之方以治万病”是不够圆满的，因为汉代的用药范围，还不十分广大(仲景书的药味，仅得80余种)；所以中国医学并不像旧社会医学家所想像的到金元以后日趋退化，相反地还有发展。我们觉得在清代出现的温病学说，确实是具有进步性的，而且也有其师承，经方派进一步发展到温热派的中间，圣济总录一书可以说得上是做了过渡的桥梁的工作。这样，温热派仍然是在仲景“辨症施治”的原则上来发展，并不是另起炉灶的。这足以说明仲景书确是大经大法，后代医学无论如何发展，总不出他创下的规律准绳，他的宝贵处也即在此。 温热同样也是具有传染性质的流行性热病，他们已能更进一步认识传染病的“季节性”的区分，虽然温病的病名依然没有接触到“病”的本质，但已认识独立的传染病(如叶天士的认识猩红热等)，同时也揭出了因不同季节而发病的，其治法也不尽相同。重视“斑”“疹”等病和呼吸系统传染病，这是温热家的特点，也是由于时代进步而影响到医学上的必然发展。 在诊断方面，叶天士对于温热病舌苔的变化，相当注重，尤可补仲景之不及，充实了“辨证”的方法。 就治疗来说，芳香化浊，甘寒生津，也更适于温病。而常用解毒药品如银花，山枝，茅根，连翘 等，其中一部分药，今日已证明其有抗生作用，或则是含有维生素的。且银花、连翘本为疡科要药，连翘含维生素P.，有防止毛细血管脆性之效，用于伤寒肠的溃疡，是符合科学原则的。同时他又在仲景所用薯蓣丸的治疗原理的基础上，扩大了营养疗法的临床应用。这是温热派的进步处。 不过温热家也存在着缺点，即她们对心力的维持显然重视不够，误以伤寒为热病，由于过分拘泥伤寒为寒邪所伤，‘故初起治法必以通阳袪寒为主，及化热之后始用泄热之法。’(柳宝揆温热逢源语。)‘凡感温热，终是阳邪，故虽阳虚之人，亦须凉药清解，则与伤寒之邪，标本不同，阴阳差异。’(章虚谷医门棒喝语)，因此对患者现少阴、太阴等症候时，便觉左右为难，这是不可否认的偏差。 至于三焦之说，也只能看作新创的症候群，更不必像过去一样，把它和伤寒的六经对立起来。 我们必须肯定伤寒温病之不可分割，因为温热家除了新创少数方剂以外，他们原不反对施用仲景方，如南病别鑑(宋佑甫增注本)论“邪留三焦”篇，引用附子柏皮汤，附子理中汤；论“里结阳明”篇，引用小陷胸汤，黄连泻心汤；论“黑舌”篇，引用黄连阿胶汤等等，可见并不是务取“轻灵清淡”的，也可因此证明“经方”“时方”的界限实际上原不存在，此乃后人不了解医学发展的规律，过分推重温热家的结果，以致造成许多文字辨难的纠纷，反使人们产生不必要的误解。其实叶天士的成就，是进一步认识热性病中少数疾病是另一独立单元，在医学研究方法上，找到了新的出路，充实了经方理论的内容，并推广了方药的运用。所以我们在今天一定要能认识“伤寒”“温病”的统一性，把两项学说在矛盾中求统一”，才能使多种传染病的“辨症”与“治疗”的发展，获得正确途径。如果硬要妄分门户，而把温病与伤寒对立起来，那是犯了“见其小而未见其大”的错误，其认识未免不够全面，这不是我们所能同意的。 我们应该抱什么态度对待伤寒论 (1)我们应该站在唯物的历史观点上来认识伤寒论，从那时文化看到现代文化，加以衡量和比较。伤寒论，它是汉代以前经方家的总汇，是祖国医药遗产中重要的一部份，我们应该接受它的合理部份，批判它的不合理部份，相对的认识其优缺点。 (2)用现代的病理学来研究和分析伤寒论中各病的症状是必要的，因为有些是真性伤寒，副伤寒，也有白血病，急性黄疸，急慢性胃肠炎；如果目前已有进一步的治疗方法，我们就不必拘守于仲景的原方，因为仲景以后，各代医家的累积经验，我们不应漠视，而必须加以采撷活用的。仲景自序云:“博采众方”这种实事求是的治学精神，是我们应该学习的。在仲景当时，药物的应用，有一定限度，伤寒论全书药物只有八十余味，在现在看来，当然是不够的，这是时代的限制，并不是仲景个人的缺点。但是历史是发展的，我们在今天决不能固步自封，把用药范围停留在仲景时代。 (3)仲景的处方制剂，纯从临床上实际出发，所以伤寒论金匮要略里面的方药，在现在仍有研究的价值；但是我们要有条件地利用，用现代药理学和治疗学的观点来运用仲景的方剂，而且，并不一定限于原有条文中的病症，也就是说以现代的观点来看某一方剂也许应用在原有病证上不很适合，但是临床上移治别一疾患，有时却非常有效；这是扩大仲景药治范围，日本的经方派医家，在这方面曾经下过一番功夫，值得我们效法。中国医药的特点，是综合整体性的疗法，一种方剂并不限定医治某一病症，像前人狭隘的主张“有是症，用是药”，这是单纯观点，还缺少全面认识。 (4)我们研究伤寒论的病证和疗法，科学的各种诊断法，是必不能少的，假如没有科学的诊断，那末我们要接受仲景的科学部分和扬弃他的不合理部分，就无所根据。所以我们今天不论研究仲景学说也好，临床上使用仲景治疗方法也好，都不能放弃现代科学的诊断法，实在我们中医对于诊断方法是不够完备的，鹖冠子说“未见不得其而能除疾也”(注:同诊)，这话是不错的，所以我们为了治疗病患和发扬仲景学说起见，对于科学的诊断方法，必须要努力学习。 张仲景在我国文化史上，固然有其崇高的位置，但是，我们现在研究他的遗著，却不能停留在他的时代。 仲景在医学上的贡献初步总结以下几点 (1)张仲景是掌握主诉诊断的第一人； (2)在临床上，不仅诊断详细，而且创立因人而施的辨症用药法则，是施用整体性综合疗法的第一人； (3)仲景抵当汤，大黄虫丸以水蛭蜇虫与大黄桃仁合用，这是在治疗上利用高级植物与低级动物混合应用的第一人； (4)他应用抵当承气陷胸诸方，是攻下派之所本；用白虎汤竹叶石膏汤等实开后世方甘寒生津的先河；而注重利尿如用五苓散猪苓汤等，都以排除毒素为目的。 (5)此外他应用小建中汤，薯苓丸等，则属于营养疗法范围。 (6)伤寒金匮是总结汉以前经验的内科书，尤其偏重在流行的热性病的诊治。所有六经症状，可以归纳为“热型”，“胃肠症状”，“循环系现象”，和“特殊症状”等几类，其中对热性病维持心理特别留意，已知用强心疗法，这些都是值得我们推崇的。55 |
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