单位:北京明德国际医院 甘油三酯和动脉粥样硬化风险 核心提示 甘油三酯(TG)水平与动脉粥样硬化心血管病(ASCVD)有关,但目前的资料并不提示TG是ASCVD的一个独立危险因素。 与胆固醇不一样,生活方式改变对TG水平的影响很大。他汀类药物同样具有一定的降低TG的作用。过高水平的TG水平主要是和胰腺炎有关,需要积极干预。 《2019年欧洲心脏病协会/欧洲动脉粥样硬化协会血脂管理指南》对TG与ASCVD的关系表述如下: 目前的临床研究强烈提示:富含TG的脂蛋白和其残粒对ASCVD因果效应取决于循环载脂蛋白B(ApoB)颗粒的浓度,而不是TG的本身。 TG没有干预的目标值。TG水平<1.7 mmol/L(<150 mg/dL)提示风险较低,而水平较高提示需要寻找其它危险因素。 点评1: 高TG水平和ASCVD有关,但上面两句指南里的原话再次表明:TG水平增高不是一个独立的ASCVD危险因素。 因此,在指南的“关键信息中”,做了以下推荐: ApoB用于危险分层。 ApoB可能是衡量个体暴露于动脉粥样硬化脂蛋白的更好指标,因此,在测量低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可低估ASCVD风险的情况下,比如高TG血症、糖尿病(DM)、肥胖或LDL-C很低的患者,ApoB的使用可能对风险评估特别有用。 点评2: 最新的欧洲指南中,“Causal Effect”这个词组出现过好几次,即“因果效应”或“因果关系”。 目前,流行病学对“病因”的理解和定义是不统一的。血脂(LDL-C、TG)究竟是冠心病的“危险因素”,还是“病因”即“因果关系”? 基于上述病因的概念,把血脂(LDL-C、TG)看成是冠心病的病因,没有错。“多因”:吸烟(优势比OR:2.9)、糖尿病(OR:2.4)、血脂(OR:1.9)和高血压(OR:1.9)等导致“一果”:ASCVD。 但对脂代谢紊乱的把握,还是用“危险因素”更好些:
甘油三酯的目标值 目前,临床试验并未确定TG和高密度脂蛋白胆固醇(“好”胆固醇HDL-C)的目标值。 降低甘油三酯的生活方式 甘油三酯的来源:
相应地,有效地降低甘油三酯水平的生活方式如下:
点评1: 凡接受过阳光照射的生物,都会把光能转化成脂肪酸和甘油三酯等包含的化学键(能量)存储在体内。 甘油三酯是我们体内能量存储供应的主要形式之一,由甘油与脂肪酸两部分组成,存储在脂肪组织中,心脏这台发动机收缩活动所需的能量,2/3是由脂肪酸提供的。 因此,对机体,TG就相当于交通工具的燃油。既然是燃油,汽车、飞机一动,就是要燃烧燃油的,所以,甘油三酯与同属于血脂中的胆固醇不一样,轻中度增高的甘油三酯水平,多运动是可以很有效地把甘油三酯燃烧掉的。 血脂中的胆固醇在机体能量代谢过程中作用甚微,LDL-C主要由肝脏生产,运动降低LDL-C的空间不大,因此,对坏胆固醇LDL-C水平高的患者,与甘油三酯水平高的患者不一样,医生往往会推荐患者尽快用他汀干预。 点评2: 目前,大多数人的TG水平并非主要来源于动物脂肪——天天顿顿不得不吃牛油火锅御寒的那些山城重庆和川江上的船工,已经成为历史文化遗产。目前大多数的TG是来源于主食和甜品:
酒精是高能量的东西,也是导致TG水平升高的重要原因之一。酒桌上一坐就是几个小时又不运动燃烧——经常喝大酒的人当然是高TG水平、脂肪肝的高危人群。 甲状腺素是控制体内能量代谢的关键激素。甲状腺机能亢进(甲亢)患者,即使在睡眠中心率也比较快、大冬天也不怕冷,时时都在高水平燃烧脂肪,肠道蠕动也比较快,随着时间的推移,会逐渐消瘦。 点评3: 体内的脂肪组织和循环水平的甘油三酯,是不同的概念——单纯的富态点的女性,体脂要多些,但没有证据表明杨贵妃们、“东方不败”林青霞们心血管疾病的风险比鲁豫们的心血管疾病风险高。 富态加甘油三酯水平又高,此时干预的明确靶标是代谢综合征的其它靶标,比如胰岛素抵抗等。 消瘦的人血液中甘油三酯水平不一定低:酗酒的人因为营养不良而消瘦而缺少脂肪组织,但他们的甘油三酯水平并不低。 2019 年欧洲血脂管理指南 对高TG血症药物治疗的推荐
点评:
题外话:过高甘油三酯水平的风险 过高TG水平(TG>1000 mg/dL,即>11.29 mmol/L)所冒的风险,是另一个疾病——胰腺炎。急性出血坏死性胰腺炎的危害,绝不亚于急性心梗。脂代谢紊乱的患者,也是胆道系统阻塞性疾病的高危人群。节假日期间,在胆道阻塞性疾病的基础上,过度酗酒加过度油腻的饮食,大大增加急性胰腺炎的风险。 过高TG水平,应向患者推荐贝特类药物或药理剂量的Ω-3多价不饱和脂肪酸,降低TG以预防胰腺炎。目前国内处方用药的Ω-3多价不饱和脂肪酸,剂量太小,与时俱进还需要一段时间。 |
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