|
中医书友会第2489期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：气短一证，有虚有实，第一个病例治以补气益阴、调理营卫；第二个病例温心肺肾之阳，宣通脾胃，化痰祛湿；第三个病例补心肺之阳，调畅气机。学学辨证思路，同时学习张锡纯老先生的方子：理饮汤。（编辑/千诚） 同病不同证治疗气短 作者/张红跃 病例一 李某，女，47岁，2020年5月20日就诊，心慌，气短半年余，并伴有乏力，近半月来感身体沉重、麻木，并感觉口苦无味，脉沉弦，舌质淡红，苔薄黄。 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 病人口苦无味，乏力用小柴胡汤，乏力、身体沉重、麻木，说明营卫不和，用桂枝汤，心慌、气短、苔薄黄，用生脉饮益气养阴。 方药：党参30g，柴胡40g，黄芩15g，半夏18g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，干姜6g，麦冬15g，辽五味10g，大枣6枚，炒山楂15g，茯苓15g。七付。 2020年6月15日复诊 ，服药三天后感觉压气减轻了很多，现在基本没有气短现象，也比以前有力气了，她妹妹也气短想让我看看。 病例二 李某某，女，38岁，胸闷、气短三个月，每天早上到中午和正常人一样，从下午三点开始出现胸闷、气短，并逐渐加重，晚上睡觉前最明显，平素心情郁闷，脉弦细，舌质淡红苔白腻，大便不利，偏干。 胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。 正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。 方药：党参30g，炙甘草15g，白术20g，干姜9g，杏仁15g，茯苓30g，陈皮15g，枳实10g，瓜蒌30g，大枣5枚，姜半夏15g，黄连3g。 分析：病人平素乏力、气短，故用人参汤建立中焦之气；心情郁闷，气结在胸中，故用茯苓杏仁汤合橘枳姜汤；大便不利，生气引起胸闷，用小陷胸汤。 2020年6月22日复诊说服上药后感觉略微减轻不明显，仔细把脉，脉沉弦略迟缓，自述每天早晨起来时感觉咽喉有痰不利，吐出痰白粘腻，舌质淡红苔白腻，每次月经来时感觉少腹凉，压气遇到阴雨天也加重，是理饮汤证？ 理饮汤是张锡纯老先生的方子，主治：心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋。脉弦迟细弱，是从苓桂术甘汤合桂枝汤加减变化而成，因咽喉不利加黄附子。 方药：茯苓15g，炙甘草6g，白术20g，干姜25g（打碎），陈皮7.5g，白芍10g，黄附片10g，川厚朴7.5g，桂枝10g，泽泻30g。 服药同时建议跑步，有氧运动。 今天复诊（2020年7月2日）：药喝三付后，症状大轻，从来没有感觉全身这么轻松的，并且坚持早上跑三公里，大便也通利了，不粘马桶。脉弦而有力，舌质淡红、苔薄白，没有那么腻了，又开七付巩固治疗。 方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之；白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之；用厚朴，使胃中阳通气降，运水谷速于下行（叶天士谓：“厚朴多用则破气，少用则通阳。”）；用橘红，助白术、茯苓、甘草以利痰饮；用白芍，若取其苦平之性可防热药之上僭，若取其酸敛之性，可制虚火之浮游。加黄附片温肾阳也治咽喉不利（虚寒型），小青龙汤方证中有一句“若噎者，去麻黄，加附子一枚炮。”故加附子。 病例三 师某某，女，33岁，2020年6月26日就诊，患者气短、乏力、头晕有半年余，面色㿠白，颈项强直（有颈椎病），咽喉不利（慢性咽炎三年多，这种情况一直都有），平时白带多，质稀略黄，月经量少，经期正常，末次月经2020年6月13日—2020年6月18日，量小，色暗红，来时少腹凉痛，脉沉弦略细，舌质淡红，苔黄白略腻。 方药：茯苓30g，桂枝15g，白术15g，炙甘草10g，厚朴12g，陈皮10g，党参50g，干姜9g，枳实10g，杏仁15g，葛根30g，白芍15g。七付。 2020年7月3日复诊，从前天开始压气减轻好多，面色略红润，白带正常了，唯感咽喉不利明显，咽喉吐出黄稠痰，平时容易上火，脉弦细，舌质淡红，苔薄黄。 方药：白僵虫10g，蝉蜕6g，桂枝15g，茯苓12g，白术20g，厚朴10g，陈皮10g，干姜15g，枳实10g，杏仁15g，葛根30g，炙甘草10g，白芍15g。七付，水煎服。 总结 以上三个病例均是治疗气短，第一个以补气益阴、调理营卫为主治疗； 第二个以温心肺肾之阳，宣通脾胃，化痰祛湿，是湿邪去而阳气升，正如张锡纯所说“人之脾胃属土，若地舆然。心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。清升浊降，痰饮何由而生？惟心肺阳虚，不能如丽照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口。若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。痰饮既生，日积月累，郁满上焦则作闷，渍满肺窍则作喘，阻遏心肺阳气，不能四布则作热。” 第三个病例属于心肺阳虚，并伴有气机不畅，用理饮汤合杏仁茯苓甘草汤合橘枳姜汤加减治疗，咽喉不利有黄稠痰加升降散利咽喉。 通过以上这三个病例，我深深地感到中医治病是方证对应，而不是方症对应！只有证机明确，才能有的放矢，药效迅捷。另外脉象在诊治过程中尤为重要！ |
|
|
