活血化瘀法的运用及其初探

活血化瘀法的运用及其初探

活血化瘀法的主要作用是消散瘀滞，流通血脉，从而调畅营卫，祛除症结。无论因瘀致病或因病致瘀者皆可应用，与攻逐驱破有所不同，妙在能去其旧而生其新，不伤正而正自复。用本法治疗了一些常见疾病以及部分疑难杂证，若干病例，取得了良好效果，现就文献复习与临床体会，加以初步探讨，请予指正。

一、 血化瘀法之沿革

活血化瘀法肇始甚早，《内经·至真要大论》：“坚者削之，结者散之，留之攻之，逸者行之”，“疏其血气，令其调达，而致和平”。殆本法之理论基础。后汉张仲景，首先确立“瘀血”之名，与惊悸吐衄下血胸满并列专篇，加以论述，创活血化瘀（包括逐瘀）方剂十四首，其配伍确当，组织严谨，而成为后人制定此类方剂之楷模。《千金》、《本事方》其中之化瘀方剂多准此绳墨。金元时期通过各家争鸣，对本法内容，有新的发展，张子和力主“贵流不贵滞”，善用下法以调畅气血，尤其又发展了源于《灵枢》之刺血疗法。朱丹溪强调因郁致病，而“血郁”列为其中之一。逮至于明清时代本法更趋丰富，张景岳虽偏于温补，然对本法亦极重视。《景岳全书》载有：“血有涩者宜利之，血有蓄而结者宜破之逐之”等法。叶天士更创“治络法”开活血化瘀之另一法门，《临证指南》、《未刻本叶氏医案》运用此法案例达240余则。王清任更有其卓越之见，《医林改错》中自拟31方中，属此类化瘀方剂达19种之多。并将本法扩大应用于内、外、妇、眼等科。此后唐溶川在《血证论》中专辟一章，大加阐发，提倡依据瘀血之不同病位而分别施治。近代张锡纯氏认为“痨瘵多兼瘀血”，立理冲汤，理冲丸等方，发展了扶正化瘀之法。总之前人对活血化瘀法论述颇多，当前有关本法之报导亦复不少，此间所举仅荦荦大者而已。

二、 瘀血的辨证及活血化瘀法的临床运用

由于导致瘀血的病因不同，血瘀影响机体所表现的病情亦就各异，因此活血化瘀并非一味攻逐，而必须与其他方法配伍，如补气化瘀、行气化瘀、养血化瘀、止血化瘀、散寒化瘀，清热化瘀等。所有这些均应同中求异，从而达到去其旧而生其新，不伤正而正复之目的。

(一)气病所致血瘀：

血为有形之体，气乃无形之用。《素问·营卫生命篇》曰：“血之与气，异名同类”，《难经》曰：“气主煦之，血主濡之”，说明二者功能相依，来源同共，关系密切。更因“气为血帅，气行则血行”，故无论气虚无力率血，或气滞血行不畅皆可导致血瘀而为病。

1．气虚所致之血瘀：

《医林绳墨》曰：“血者依附气所行也”，若因劳倦过度，久病失养，以致气虚不能率血，血行不畅，流速减慢，涩滞而瘀。证见形瘦色苍，虚寒怯冷，少气懒言，或久病经年乃至半身不遂，舌多淡白，脉细涩。本《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”，治宜补气化瘀法，取补阳还五汤或黄芪建中汤合桃、红，失笑散之类以治。例一：陈某某，男31岁，病历号0043，左侧偏瘫三月余，初曾语言蹇涩，神志模糊。经××医院脑血管造影确诊为脑血栓形成。使用血管扩张剂后，病情稍有好转，但左侧肢体仍然不遂，肌肉萎缩，心悸气短，手足欠温。血压146/100mmHg。脉细弦，苔薄质淡，舌下青筋隐现，少腹拒按，左眼白晴内上方可见一条血络紫红凸起，末端椭园形黑点（笔者拟称“疑瘀线”下同）。气虚血瘀，络脉痹阻，拟补气化瘀，流通血脉法。补阳还五汤（黄芪用四两）。服十剂明显好转，三十剂后活动自好，步行一里，尚有余力。血压减为120/90 mmHg。

例二：宋某某，女，30岁，病历号2444，胃脘痛已历三年，初不介意，日益增剧，久治无效。去年摄片检查确诊为十二指肠球部溃疡，今年5月19日再次摄片证实病灶发展。顷诊疼痛以夜间为甚，时或吞酸，倦怠怯冷，脉短涩，苔薄衬紫，舌下青筋隐现，左眼角上有“疑瘀线”一条。久痛中虚，瘀凝胃络。当予益气化瘀，黄芪建中去姜合桃、红失笑散加乌贼骨，茜草炭，连服八剂，疼痛消失，精神亦振，前方去桃红失笑散，建中培土，巩固疗效。

2．气滞所致之血瘀

“气滞则血滞，气结则血凝”，情志郁结，湿痰阻遏，跌仆损伤，均可导致气滞而血瘀，证见胸胁脘腹疼痛，乃至癥、瘕、癖、积，痞闷噎膈，脉多弦或涩，苔多薄或腻。本气行则血行之旨，宜行气化瘀法，取血府逐瘀汤，或复元活血汤。

例三，沈福友，男，44岁，病历号3140，胸痛八年，近来转剧烈，自觉胸中有核桃大硬块一杖，阻塞痞痛，大便色黑，小便自利。脉弦，苔白腻衬紫，舌下青筋显露，右眼有“疑瘀线”，少腹压痛明显。血瘀气滞，胸阳失旷。拟行气化瘀，佐化浊通阳法。用血府逐瘀汤去生地加陈皮，桂枝、瓜蒌、薤白、半夏。服二剂疼痛显著减轻，胸中硬块消失。续予原方四剂即告根治未再复发。

例三，季××，男，19岁，昨曾参与摔跤比赛，皆告败北，数回跌仆，以致周身疼痛，两胁肩背少腹为甚。脉细弦而数，苔薄尖红，发热（37.6）溲黄便约。经云“有新堕坠，恶血留内“，气滞络伤瘀阻，不通则痛。拟方行气化瘀通络，以冀痛随利减，复元活血汤加枳壳、赤芍，一剂霍然。

（二）血病所致之血瘀：

1． 血虚所致之血瘀：

病中失血或久病耗血以致经络失其濡养，脉道乾涩，血流不畅，久而为瘀。“血乃气之母、血弱则气虚，气虚无力率血，更促使瘀血的形成。与《金匮》所云：“经络营卫气伤，内有乾血”相近。如痨瘵、乾血痨之疾，证见消瘦，经绝，自觉发热，肌肤甲错，脉多细或涩，舌衬紫而尖红。法当养血化瘀，去旧生新。方用桃红四物汤加丹参，鸡血藤或大黄蜇虫丸缓中补虚，活血化瘀。

例四，黄××，男，26岁，夙罹肺痨之症，头痛已经年余，痛如针刺，夜间为甚，欠寐健忘，脉细弦，苔薄，舌下青筋隐现，少腹压痛，左眼白睛有“疑瘀线”。阴血虚弱，兼有瘀滞所致，拟养血益阴，化瘀通络法。用桃红四物加紫丹参，白蒺藜，熟女贞，二剂疼痛显著减轻，六剂头痛全止，余证即除。唯不耐劳烦，前法加甘杞子、全蝎。

例五，李××，女，54岁，恙起十余载，两目干涩，懒于开启（为时短暂，颇感吃力）看书工作均受影响，面部肌肉跳动，前投滋阴熄风剂鲜效。目眶暗滞，脉细弦涩，苔薄衬紫，两目各有“疑瘀线”一条，舌下青筋明显，少腹微有压痛，指甲内映紫色，面非突发。“五脏六腑之精气，皆上注于目”，病经数年，阴血已虚，血络失养，干涩瘀阻。上充之源先虚，上充之道亦瘀，故一味徒补无益。拟养血益阴，化瘀通络。桃红四物加丹参、夜明砂、黄芪、柴胡等。服药四帖，自觉明显好转，继进六剂，面部跳动，动渐止。右眼基本恢复正常，工作甚感方便。左眼仍感开启不便，仍依原意出入，以竟全功。

2． 出血而致之血瘀：（包括瘀积而致出血）

离经之血，未能排出体外，又不能复还故道，可停而为瘀。多见于出血之时，过早凉遏兜濇，或血止之后未能及时化瘀生新，或产后恶露，妄行止塞，亦有痞积伤络，血不归经，而致出血。当予止血化瘀法，取葛可久花蕊石散加或《医学衷中参西录》化血丹加味。

例七，赵××，女，67岁，去年在××医院确诊为“子宫癌”。近月来不時阴道出血，量多色紫挟瘀块，行后痛胀减轻。但随又作痛，周身疼痛，少腹动悸，时而上移，心悸胆怯，脉细弦右涩，苔薄衬紫，舌下青筋显露，右眼白睛可见“疑瘀线”。瘀血阻滞，血不归经，宜予止血化瘀，花蕊石散合桂枝龙牡汤加参三七、血竭、红花、桃红、丹参。服药四剂，血行渐止，少腹动悸，上移之象亦平，步履较前便捷。续以扶正宁血，善后观察。

（三）寒凝所致之血瘀：

《内经·痈疽篇》“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，《诸病源候论》亦曰：“血得寒，则结成瘀也”。可见寒邪侵入血脉，血凝成瘀。证见脘腹疼痛，四肢清紫，畏寒怯冷，脉沉涩，苔白滑质紫。治宜散寒温经，活血化瘀。方选当归四逆汤，失笑散等。

例八，顾××，女，43岁，右手五指从第一指已匝月。脉细涩，苔白衬紫，舌下青筋隐现。良由寒凝血瘀，营卫失和。姑拟散寒化瘀，和营通络。用当归四逆汤为主，配红花、川芎、牛膝、鸡血藤、片姜黄、独活、桑枝等出入为方，服药十剂，青紫尽退，冷痛渐止。

例九，黄××，男，26岁，脘痛六年余，经治无效，近来转剧，痛则彻背引胁，四末逆冷，平素畏寒，脉沉细涩，苔白衬紫，舌下青筋隐现，两眼白睛均有“疑瘀线”，少腹拒按。是中焦寒滞，瘀凝络阻所致，用失笑散合良附丸加陈皮、郁金、附片。服二剂痛止，畏寒肢冷亦趋好转，唯右腋窝下不时刺痛，是瘀渐化，寒渐散，而络未协和，原方加降香、川芎。调治而愈。

（四）热结所致之血瘀（包括血瘀化热）

伤寒邪热不解，随经入府，热与血结，可成蓄血。推而衍之，或虚热，或实热入于血脉使其流动性质改变，易滞为瘀。王清任云：“血受热则煎熬成块”可见热与血结，也可致瘀。致于瘀血内阻，郁而化热者也不少见，证见少腹满痛，如狂或发狂，烦热口渴，大便色黑，小便自利或黄赤，目赤脉数、苔黄舌红，有紫斑。当予清热化瘀。方选桃仁承气汤，或曹仁伯氏瘀热汤等。

例十，徐××，女，36岁，病延三载，身外凉，心里热，王清任所谓“灯笼病”也。左胁刺痛，口渴欲饮，溲黄便约，经行超前挟有瘀块。虽按阴虚肝旺施治，未见效果。面色暗滞，肌肤干涩，苔薄质有紫斑，脉细数，少腹拒按，两手拇指食指指甲孤形明显。是瘀血内阻，日久化热，拟化瘀清热，用血府逐瘀合桅豉汤加丹皮、瓜蒌、，连进8剂。寒热罢，胁痛止。相隔四月后，因劳累过度，诸证复发，但较以往为轻，原方小其制去丹皮加旋覆花、郁金，8剂愈。

三、讨论及体会

（一）对“瘀血”涵义的商榷

张仲景始立“瘀血”之名，历代医家注释不一，朱丹溪理解为“死血”，尤在泾释为“血积”，具体含意终欠明朗，清唐溶川氏认为凡系离经之血，未能排出体外，日久即成血瘀，近人多引用之，个人对此提出几点不成熟的见解：

1．瘀血并非皆离经：

常人之血，“循经而行”，既不会越轨离经而出，亦不致停滞淤阻为瘀。一旦因病影响血行，，则无论离经与否，皆可成瘀，而不离经致瘀的可能性更大。从以上经化瘀治愈之病例所见，并非皆有出血史，也未尽见癥瘕、血肿等明显血行离经的体征。《内经·痛疸篇》曰：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通”，以寒邪入经，血凝成瘀为例，足证血不离经，亦能成瘀。有明确出血病史者，若正气健旺，瘀阻吸除，也不一定成瘀血症，“瘀”字原意是谓淤积。颜注：“瘀积血之病也”，段氏说文解字注云：“血积于中之病也”，为此不难理解，“瘀血并非皆离经”。

2．瘀血的形成过程可长可短：

《难经·二十二难》曰：“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也。”叶天士宗此而论“初病气结在经，久则血伤入络”，后人对此多不加考虑，且逐步酿成“瘀血形成，病经必久”的概念。实践证明瘀血之形成过程，可长亦可短。使用活血化瘀法的主要依据是症状和体征，病程的长短仅供参改，有病程短而成瘀者，更有病程长而不成瘀者，全在临症详审细辨。伤寒蓄血及外科痈疽初期之热壅血瘀，可在数日内形成。《内经·生气通天论》：“大怒则形气决，而血苑于上”，所指之因暴怒，血随气上而苑的过程，其为时就更短了。

3． 血行迟缓，涩滞不畅亦属“瘀血“之范畴

对瘀血之形成，应以运动的、发展的眼光来看。血行迟缓，涩滞不畅也应属“瘀血”范畴。因迟为停之渐，涩为留之初，迟涩不前，诸恙渐起，单求行气自难胜任。若能掌握瘀血之诊断规律，提早使用活血化瘀法，或可未病先防、已病防变。

（二）瘀血的诊断要点：

1． 瘀血舌征：

张仲景认为瘀血患者具有“舌青”之特征。临床体会所谓：“舌青”，除意味舌质衬紫或有瘀斑外，舌底（反面）青筋显露，瘀络四散，或成结节、串珠状，对瘀血有无之辨识颇有意义。考舌下经脉与心肝两经关系密切，而心肝与血之关系又最为直接，所谓肝藏血，心主血。所以不论体内何处有瘀积停留，脉道不利时，皆可现之于舌下经脉怒张、扭曲及周围放射状小络之改变。

2． 瘀血脉征：

因瘀血阻滞，脉道不利易见脉沉细，涩或微大来迟。

3． 瘀血腹征：

腹诊对瘀血的诊断有较重要的意义，除有明显瘀积、癥块等直接征象外，《金匮》曰：“腹不满，其人言我满”，即患者自觉腹胀，按之不满。以及近代日本·大塚 敬节氏发现下腹部有压痛及抵抗感，作为瘀血的间接体征亦有一定价值。推其后者之机制，可能因（1）少腹于躯体之最下位，此处相对缺少活动，血行易缓积。（2）血海冲脉及女子胞等与血关系密切者皆位于此。如血流行迟，逐步成瘀，当先从此处聚集表现出来。（大塚敬节氏，从现代医学角度认为，此处静脉，相对缺乏静脉瓣，且门脉回入肝实质时，所受阻力较大。故血流本身徐缓，稍有瘀滞，即易察觉）。虽然机制之本质，仍不十分明确，但引用至临床，亦可证实，确有进一步研讨之价值。

4． 瘀血面征：

瘀血患者多面色晦滞，眼眶黧暗，口唇焦紫。

5． 瘀血眼征：

《素问·五脏生成篇》曰：“诸脉者皆属于目”，提示血脉与目之密切关系，因而留意观察了近600个病例，通过分析比较，发现白晴部分有紫红凸起（从侧位30-40º角易见）末端有圆形黑点之血络，即所称之“疑瘀线”）是内有瘀血停滞的表现。通过40例有效病例体征资料分析，具此项体征者达31例，占总数77.8%，证实对瘀血之辨识有一定意义，有进一步观察总结的必要。与民间所述“损伤点”近似，

6． 瘀血甲征：

《素问》曰：“肝者，其华在爪，肝之合筋也，其荣爪也”，说明爪之变化可反应肝之情况，而“肝藏血”与血直接相关，所以指甲可间接反映血之变化。临床若见指甲内映青紫，而非突发。或以拇指按住患者指甲之游离缘，时压时松，青紫并不尽散或呈现不同形状之紫色斑影，或指甲形状改变，孤形明显，中间凸起皆与瘀血内阻有关，可辅助瘀血的辨证。

7.瘀血肤征：

肌肤甲错，毛发少泽，大腿内侧及腹壁有青筋隐现。

8． 瘀血痛征：

痛位不移，犹如针刺，日轻夜重。按之益甚，或痛有定时，逢气交之变加重。

9． 瘀血热征：

《金匮》云：“病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。又云“口燥，但欲漱水不欲嚥……，为有瘀血”。临床所见，患者自觉发热，但测体温不高。

10.瘀血神征：

此外《内经》云：“血在上喜忘，血在下如狂”，印证于临床，患者或可见一些精神的失常的症状。

以上所述的十个特征，为临床所见典型病例之总汇。然更有不典型者，不可固执管见，以一测全。但是掌握这些特征，对临床辨证颇有裨益。致于舌，眼，腹，甲几个特征仍为初步总结，在尚未经过长期实践的印证之前，还须继续遵循“从特殊到一般，从一般到特殊”的客观规律进一步深入研究。

（三）活血化瘀法应用中的几个具体问题：

1． 审证求因，随证施治：

辨证求因是中医诊断的基本原则，亦是立法施治的重要依据。广义的求因，除求其原始“三因”外，更须求疾病的本质和症积所在，瘀血就是重要一项。因为瘀血作为一种病理产物阻滞血行，压迫臟腑，又可成为续发证之病因。上述瘀血的形成、辨证，亦全然从此和依据病情，结合病史、体征，从瘀血立论而治。

2． 活血以理气为先：

血之运行，全靠气之推动，因此瘀血之活、化也离不开气之流动与行畅，“气行则血行，气滞则血滞”的规律不仅能用于理解气血关系及瘀血之形成，同时亦有指导治疗的价值。谨宗此旨，按其虚实不同或补气，或理气，使先行主导者畅达调和，运行无阻，血瘀之活化固不难也。

3．化瘀以和为贵：

治瘀之法，不外逐破，活化两端，大体前者以虫类、峻下药合成，后者以花果药为主。然从实际应用及祛瘀扶正而言，当以和为贵。经云“令其调达，而致和平”之最终意旨亦即在此。王清任氏七首“逐瘀汤”，名之为“逐”，实为“活化”。除三方使用了二味虫药（地龙、蛰虫），均以桃红、红花、赤芍等为主，以消散见长，可祛瘀而不伤正，无玉石俱焚之弊。当然病延日久，恙根深固，花果药力所难及时，应酌情选用虫蚁搜剔，使瘀化结散血无留著，如例三即以花果药取效的基础上，稍加全蝎配伍杞子养阴制偏，搜剔余邪，而收全功。但总的说来仍以花果药为主活化，应用广泛，作用缓和，效果可靠。

4．选具“双重”或“双向”功能之药物稳妥而效良。

瘀血为患多有不同挟证，临床用药除注意配伍外，选择一些符合病机，功用 兼备者，亦有助于提高疗效。看来这不同于两种功用的简单相加，而是自然的有机组合.

(1)双重功用者；如既可行气又可活血化瘀的广郁金、川芎、紫降香、片姜黄等。又如既可清热亦可化瘀的粉丹皮、赤芍、地龙、紫草等。

(2)双向功用者；如既能止血又能行血化瘀的花蕊石、参三七、血竭、大黄、蒲黄等。又如既能养血又能活血化瘀的全当归、紫丹参、鸡血藤、九龙虫等。

（四）治病重视气血而不偏执：

王清任日：“治病之要诀，在明白气血”。活血化瘀药，专入血分，直达病所，若能投合病机，及时投用，获效专著。死守待瘀积成形而致，痿、瘫、痹、痨，等瘀证俱备，方用活血化瘀药，则往往坐失治疗时机，甚则鞭长莫及。依《内经》： “逸者引之，上工治未病”启示，新近提倡的“瘀血未病学”当是血瘀证学新的分支。

（附：该文在朱老指导下1965年的习作）