「头晕、乏力、麻木、言语不利……」卒中患者的临床表现复杂多样,所谓「乱花渐欲迷人眼」不过如此。尤其是急诊新发疑似卒中患者,神经科医生必须慧眼如炬,从纷纷扰扰的表象中抓住典型的征象,定位神经功能受损部位,预判闭塞血管,总结出一套卒中诊治策略,做到「心中有数」。只有早期诊断和评估,才有早期的有效治疗。 问诊与体格检查当病人通过各种渠道抵达卒中中心时,作为首诊医生,我们应该迅速向其本人或知情者询问病史,同时完成相应体格检查,整个过程应在 5-10 min 内完成,同时不应耽误病人的化验与抢救。所谓「问诊」与「查体」齐飞,「诊断」共「治疗」一色。 1. 关于问诊 针对那些心急如焚或一脸茫然的问诊对象们,「问什么?」很重要。针对卒中患者,我们神经科医师的套路常常是「请问怎么不舒服?」+「持续多久啦?」有时候「持续时间」比「主要症状」来得更为关键。 接下来的现病史收集围绕以下 8 点展开,由疾病发生、发展至就诊,逐步升级,一问到底。
在剥茧抽丝理清现病史时,对于患者既往罹患疾病,如高血压、心脏病、糖尿病,卒中病史等也应一一关注,并询问患者当前服用的药物,切莫遗漏,笔者曾多次遇到过形形色色披着卒中外皮的「低血糖」,有时候只仅仅是因为病人少吃了一顿饭而已。 2. 关于体格检查 体格检查尤其是神经系统检查,是我等神经科医生行走江湖的看家本领之一,也是卒中定位诊断的重要依据。 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)不仅可用于评估卒中严重程度,更适合用于帮助我们在神经系统查体时面面俱到,无所遗漏。 (1)一般检查 血压升高+意识障碍+定位体征=脑出血 血压升高+心率下降=颅内压升高 体温升高→脑出血 呼吸节律改变→脑干病变 (2)神经系统检查
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大脑中动脉综合征 | |
临床表现 | 责任血管 |
病灶对侧凝视麻痹,偏瘫(上肢重于下肢),偏深感觉障碍,空间忽视症,偏盲,完全性失语 可出现继发脑水肿的昏迷 | 左侧大脑中动脉主干 |
病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍,经皮质运动性或感觉性失语 | 左侧大脑中动脉深穿支 |
病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍,凝视麻痹,空间忽视症,Broca 失语 | 左侧大脑中动脉上干 |
病灶对侧偏盲或上象限盲,Wernick 失语(左侧损伤) 结构性失用(右侧损伤) | 大脑中动脉下干 |
大脑前动脉综合征 | |
尿失禁,病灶对侧偏瘫,淡漠,经皮质运动性失语或运动、感觉性失语,左侧肢体失用 | 大脑前动脉主干 |
病灶对侧下肢瘫痪,足部感觉缺失,经皮质运动性失语或运动、感觉性失语,左侧肢体失用 | 大脑前动脉末端 |
脑干综合征 | ||
临床表现 | 责任病灶 | 责任血管 |
眩晕或者失平衡感(前庭核受损) 眼球震颤(前庭核受损) 牵拉感或向一侧倾斜感(小脑下脚受损) 同侧面部感觉异常(三叉神经核受损) 对侧肢体或躯干痛温觉减退(脊髓丘脑束) 同侧 Horner 综合征(交感神经受损) 植物神经症状(交感神经受损) 同侧口咽部肌肉瘫痪(疑核受损) | 延髓背外侧综合征 | 椎动脉或小脑后下动脉 |
对侧痉挛性瘫痪(皮质脊髓束) 对侧上、下肢及躯干意识性本体感觉和精细触觉障碍(内侧丘系) 同侧舌肌无力,伸舌时舌尖偏向患侧(舌下神经核 XII) | 延髓内侧梗死综合征 | |
复视,病变侧内斜视,外展障碍(病灶侧展神经麻痹); 病变侧额纹小时,眼睑不能闭合,鼻唇沟变浅,口角歪向外侧(面神经损害); 对侧上下肢瘫痪(锥体束损害); 对侧偏身感觉障碍(累及脊髓丘脑侧束) | 脑桥腹外侧综合征 Millard–Gubler 氏综合征 | |
病灶侧除外直肌和上斜肌外所有眼球外肌麻痹(动眼神经) 对侧上下肢瘫痪(皮质脊髓束) 对侧面舌肌瘫痪(皮质核束) | 中脑大脑脚综合征 Weber syndrome | |
眼球运动障碍,瞳孔异常,觉醒和行为障碍,伴有记忆力丧失,及对侧偏盲或皮质盲,少数患者出现大脑脚幻觉 | 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 | 基底动脉尖端分出两对动脉,大脑后动脉和小脑上动脉 |
卒中患者的临床表现多种多样,临床工作中需要结合详细病史、神经系统体格检查、量表评定等综合评估患者情况,在有效的时间内高效的完成病史采集和体格检查,在反复强调「Time is Brain」的同时,卒中的定位诊断可指示治疗和预后。
例如脑岀血的临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所致,而脑梗塞常归结为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失。脑干病变以交叉性瘫痪、无高级脑功能(精神症状、失语等)和视觉障碍为特点;小脑病变以眼震颤、共济失调为主;内囊病变常岀现「三偏综合征」,偏瘫最为常见;大脑半球各叶病变则岀现各自特定的缺损症状,最突岀的是高级脑功能障碍及癫痫发作。
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