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周逊 肾内科主任医师 慢肾衰，即慢性肾衰竭的简称，指的是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局，以肾功能减退、代谢产物潴留与机体内环境失衡为主要表现。绝大多数慢肾衰，并不能以“感觉”来作出判断或诊断。早中期（甚至晚期）慢性肾衰竭患者也可能没有任何“感觉”：无水肿、能吃能喝能睡、尿液看不出有异常等，部分患者也可能出现有轻度水肿、茶饭不香、夜尿增多，及容易疲劳，或偶尔有头昏头痛等表现，但并非肾脏“特异性”表现。检查可以发现反映肾功能减退的相关指标出现异常，即血肌酐及尿素氮超标。确诊慢性肾衰竭，并不以是否有如上“感觉”作为依据，而是通过病史询问、查体及相关化验检查作出诊断。一旦明确诊断，如何治疗才是重点。 下面，就如何治疗慢性肾衰竭，效果才会好，笔者给出如下六点建议。 1.确定其原发病 前面已经说了，慢性肾衰竭只是各种慢性肾脏疾病进展后的结局，不管是刚发现的慢性肾病，还是已经有多年病史的慢性肾病，都应该明确其原发病为何种疾病，即由哪一种肾病发展而来。最常见的是肾小球疾病，如慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征（包括膜性肾病与局灶节段性肾小球硬化）、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病等；也可能是小管间质与肾血管疾病引起的，如高血压性肾损害、慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎及肾动脉狭窄等；还需排除遗传性肾脏疾病，如多囊肾病与遗传性肾炎等。通过病史询问及相关检查，确定起来并不难。 2.分阶段(分期)治疗 发现血肌酐高了，且是慢性肾衰竭引起的血肌酐升高或肾功能减退，就应该同时做相关检查以明确慢性肾衰竭所处的阶段，通常按照估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（Ccr），将慢性肾衰竭以慢性肾脏病（CKD）分期标准分为CKD 2-5期，即eGFR或Ccr介于60-89ml/min之间为CKD 2期、eGFR或Ccr介于45-59ml/min之间为CKD 3a期、eGFR或Ccr介于30-44ml/min之间为CKD 3b期、eGFR或Ccr介于15-29ml/min之间为CKD 4期、eGFR或Ccr小于14ml/min为CKD 5期。根据如上分期，采取侧重点不同的治疗措施。其中的CKD 2-3a期的重点是治疗其原发病、CKD 3b-4期的重点是治疗并发症与合并症、CKD 5期的重点是在治疗并发症的同时，为肾脏替代治疗作准备。 3.不能只盯住血肌酐 不少肾病患者总是太直接，会问：有降肌酐的“特效药”吗？其实，治肾衰降肌酐哪有什么“特效药”！尽管如此，有很多药物却“特别有效”，可是它们并不直接降肌酐，而是通过改善或纠正影响血肌酐的各种因素而达到疗效的。比如长期尿蛋白不控制，可以使肌酐逐渐升高；比如血压控制不达标，可以引起血肌酐难降或升高血肌酐；比如体内水分不足，又不能得到及时补充，血肌酐也会升高等等。所以说，肾病患者在平时就应该密切关注血肌酐以外的影响因素，而不能只盯住血肌酐这一个指标。 4.控制蛋白尿与使血压达标仍是治疗重点 慢性肾衰竭早期也好，中晚期也好，控制尿蛋白与使血压达标，仍是治疗重点。这是因为，促使慢性肾脏病进行性进展的两大危险因素中，一是长期中等量及大量蛋白尿，二是长期高血压。即慢性肾衰竭患者会出现尿蛋白及高血压，而蛋白尿与高血压又反过来加速慢性肾脏病进展，从而形成恶性循环。尤其在慢性肾衰竭早期，尽可能将24小时尿蛋白定量控制在1.0克以下或接近1.0克，获得的益处是看得见的也是长远的。根据患者的年龄与尿蛋白量，将血压控制在100/70-140/90mmHg之间（高龄及肾衰竭严重者，血压控制目标值可以适当放宽），对延缓慢肾衰意义重大。 5.尽快解除诱因 由于慢性肾衰竭的病史都比较长，在数年、十数年或数十年的病程中，可能有很多次或多种诱因影响患者的肾功能或血肌酐，这些“外界”的诱发因素不同于原发病本身的“内在”因素的影响，只要精准识别与及时治疗，它们往往“来去匆匆”，否则可使病情迅速加重与血肌酐快速升高。这些诱因包括，感冒及其它各种感染、劳累与剧烈运动、熬夜与生活不规律，以及大鱼大肉与胡看海喝等等。 6.不能忽视并发症与合并症的治疗 慢性肾衰竭各期都可能有各种并发症与合并症，尤其见于慢性肾衰竭中晚期患者。并发症与合并症包括肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙与高磷血症、继发性甲旁亢、尿毒症心肌病、慢性心功能不全、营养不良、消化道出血及肺部感染等等，这都需要给予相应的药物治疗与饮食配合。 只有掌握并运用好如上六大治疗要点，慢性肾衰竭的疗效才会好，控制与延缓慢性肾衰竭或避免尿毒症才成为可能。 |
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