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12月30日，2017年的最后一个班。是的，住院总的第一个月终于要过去了。本想每周一记，结果只能每月一记了。因为各种黑啊，尤其是最近半个月。    言归正传，跟大家分享个这两天遇到的一个病例。  一听这个，心想：最近是流感爆发季，这个搞不好是爆发性心肌炎。让同事给她赶紧办住院进来。 收治描述 入科时，平车推上来，意识不清，深大呼吸，血压测不出，心电监护提示心率130次/分，呼吸35次/分，末梢血氧饱和度80～90%。该不会心衰了吧？赶紧摸肝脏，不大呀，下肢，没有浮肿呀！测个末梢血糖，测不出！然后，这个时候检验科报危急值：生化血糖37.7mmol/L。 诊断结论 意识不清、深大呼吸、血糖明显升高，答案呼之欲出——糖尿病酮症酸中毒。 小姑娘叫萱萱，9岁3月，4天前出现多饮多尿、烦躁、消瘦，未重视，2天前症状加重，喘息明显、呼吸困难、胸闷，就诊我院急诊，就诊过程中突发意识不清，深大呼吸。 入院后做好生命征监测，同时进行扩容，查血气分析PH6.92，HCO3 2.0mmol/L、BE－29mmol/L，计算好液体总量后立即补液治疗。 儿童时期的糖尿病，严重威胁儿童、青少年健康，是一种慢性全身性疾病，以高血糖为特征的代谢异常的遗传性异质性疾病。 诊断标准如下： 糖尿病症状，高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视物模糊等急性代谢紊乱表现。加上： ①随机血糖监测大于等于11.1mmo/L； 或②空腹血糖大于等于7.0mmo/L； 或③葡萄糖负荷后2h血糖大于等于11.1mmo/L。 糖尿病分类 糖尿病分为 I型糖尿病（T1DM）、II型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病。 儿童期绝大多数是I型糖尿病。但近年来II型糖尿病发生率有增多。它们的诊断流程如下： T1DM诊断流程 T2DM诊断流程  病程总结  萱萱发病年龄在6个月～20岁之间，消瘦体型，“三多一少”症状，发病时有酮症酸中毒，查糖化血红蛋白9.7%，糖化白蛋白比值45.25%，空腹C肽0.12ng/ml，空腹胰岛素1.01uU/ml，考虑T1DM可能性大，目前筛查胰岛素自身抗体未回报。 萱萱就诊时病情危重，并发了重度酮症酸中毒（DKA），是由于糖尿病患儿血循环胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素（如皮质醇、生长激素、胰高糖素等）不适当升高引起的，以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征等一组临床症候群。 其中T1DM患儿占2/3，最常见诱因是感染，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。  临床上主要表现出糖尿病的典型表现，出现呼吸深快，呼气有烂苹果味及口唇樱红等症状，病情重时出现尿量减少、皮肤干燥、血压下降、四肢厥冷等脱水表现，甚至出现昏迷。 而部分患儿上述表现可不明显、烂苹果味不明显或者家长未重视而忽略掉病情。 所以，在门急诊时遇到不明原因的酸中毒、昏迷患儿，应及早监测末梢血糖、尿糖、电解质检查，并了解有无糖尿病病史。当血酮或尿酮显著阳性，血糖升高或已知糖尿病患儿，血HCO3-降低或血PH<7.3即可诊断DKA。而治疗上关键是扩容、补液，在血钾大于3.3mmol/L时持续使用静脉胰岛素控制血糖。 虽然一夜无眠，但是在天快亮时，萱萱醒了，悬着心可以先放下了。虽然抢救酮症酸中毒很累，尤其是重度酮症酸中毒，既要补液、降血糖，又不能下降太快，要提防脑水肿，看似不复杂的治疗，但需要耐心、细心，需要花大量的时间精力守在病人身边，盯着各项指标，但是当病人病情好转，尤其是康复出院时，那种好心情是无法言表的。我想这就是儿科医生的成就感和坚持下去的信念吧。还有九个月，继续奋斗！ |
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