【原】执医实践考试：病例分析题day3

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距离执医综合考试还有：214天

病例分析答题步骤

第一步：看主诉，判断是哪个系统的疾病

第二步：找题眼，找主诊断。

第三步：找副诊断，按模板答题

病例分析题day2（1月20日例题）参考答案

评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.慢性阻塞性肺气肿2分
2.肺源性心脏病1分
3.心力衰竭1分

（二）诊断依据（4分）
1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分
2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分
3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分
4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。1分

二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)
1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分

4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分

三、进一步检查（4分）(助理医师答出其中2项得4分)
1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1分
2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分
3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分

四、治疗原则（4分）
1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分
2.抗生素  可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分
3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分

4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分

下面开始1月21日病例分析例题：

病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：

T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

实验室检查：

血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

提示：（诊断公式）

低热盗汗、ESR加快、咳嗽咳痰  → 肺结核

伴胸腔积液+ADA＞45  → 结核性胸膜炎

大家可以先试着写答案，参考答案将在下一期病例分析公布。

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