指南丨诊断急性主动脉综合征，加拿大指南建议'两步走'

急性主动脉综合征（AAS）是一类危及生命的急症，包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿以及穿透性粥样硬化性主动脉溃疡等。近日，加拿大更新了AAS诊断临床实践指南，在AAS危险因素、高危体检表现、诊断策略等方面给出了具体建议。指南全文发表于《加拿大医学会杂志》（CMAJ）。

一

评估验前概率

指南建议对所有疑似AAS的患者进行常规评估，以确定疾病风险，并用于指导诊断的决策。评估内容包括危险因素、高危疼痛特征以及体格检查。

1. 危险因素

AAS的危险因素包括结缔组织疾病、主动脉瓣疾病、近期接受过主动脉手术、主动脉瘤（包括胸部或腹部主动脉瘤）以及AAS家族史。

2. 高危疼痛特征

AAS的高危疼痛特征包括突发性疼痛或雷击样疼痛、剧烈或极严重的疼痛、撕裂样疼痛、迁移性疼痛或放射性疼痛。

3. 体格检查

体格检查中，提示高危AAS的特征包括主动脉瓣关闭不全（听诊杂音或床旁超声心动图证实）、脉搏短绌、神经功能缺损、低血压或床旁超声心动图证实心包积液。

根据上述评估内容，计算得出评分，评分0分者，属AAS低风险概率（<0.5%）；评分1分者，属于AAS中等风险概率（0.5%~5%）；评分≥2分者，属于AAS高风险概率（>5%）。

二

诊断策略

（1）对于验前概率评估为AAS低风险概率（<0.5%）的人群，指南不建议进一步的评估和检测。

（2）验前概率评估为AAS中等风险概率（0.5%~5%）的人群，建议进行D-二聚体检查，以排除AAS。D-二聚体阳性者，进行心电图门控CT检查。如果无法进行D-二聚体检查，可单独进行心电图门控CT检查。若D-二聚体检测阴性（<500 ng/ml），提示AAS的可能性较低，则无需进行其他检查。

（3）验前概率评估为AAS高风险概率（>5%）且怀疑AAS的人群，建议首先进行心电图门控CT检查，无需D-二聚体检查。

CT应进行心电图门控，以避免运动伪影，尤其是主动脉根部和升主动脉部位。扫描时使用与不使用造影剂很重要，可以排除壁内血肿。建议重建较薄的切面（<1 mm）并进行多平面重建，包括胸主动脉的矢状斜面。

如果CT检查不可行（如造影剂过敏、严重肾损害患者），可进行磁共振成像或经食管超声心动图检查。

如果初始CT检查为阴性，但仍高度怀疑AAS，应考虑再次进行心电图门控CT检查，若不可行，可以考虑经食管超声心动图或磁共振成像检查。

图1. 疑似AAS患者的诊断流程。

来源

Robert Ohle, Justin W. Yan, Krishan Yadav, et al. Diagnosing acute aortic syndrome: a Canadian clinical practice guideline. CMAJ. 2020 July 20; 192: E832-43.