ICM：呼吸机相关肺炎诊断、预防和经验性抗生素选择

2017年国际ERS/ESICM/ESCMID/ALAT指南呼吸机相关性肺炎（VAP）的微生物诊断：

在怀疑有VAP的气管插管患者中，是否应该获取远端定量样本而不是近端定量样本？

我们建议（在任何抗生素治疗之前）获取远端定量样本，以减少疑似VAP患者的抗生素暴露，并提高结果的准确性。（弱推荐，低质量证据）

我们建议获取下呼吸道样本（远端定量或近端定量或定性培养），以集中和缩小最初的经验性抗生素治疗范围。（强烈推荐，低治疗证据）

表一，预防 VAP 的措施

措施	对 VAP 发生率的影响	说明
抬高床头	可以降低发生率	研究不足、少量和相互矛盾的随机试验
气管插管锥形气囊和超薄聚氨酯	没有影响	体内研究表明，尽管这些设计在理论上有优势，但临床下吸入率仍然很高
自动气管插管气囊压力监测	可以降低发生率	研究不足，值得进一步评估
声门下分泌物引流	可以降低发生率	被广泛研究，尽管降低VAP发生率，但对机械通气的持续时间、ICU住院时间、呼吸机相关事件或死亡率无影响。对抗生素使用的影响不明确
氯已定口腔护理	不清楚	被广泛研究。大多数个人研究都是阴性的。开放标签研究的Meta分析表明VAP发生率较低，但双盲研究的Meta分析没有发现其作用。可能会增加死亡率。最好用无菌水进行口腔护理
选择性口腔和消化道净化	很可能降低发生率	被广泛研究。在荷兰的研究中，抗生素净使用率较低，死亡率较低。对抗生素耐药率高和抗生素使用率高的单位的死亡率没有影响
益生菌	不清楚	许多研究但大多质量有限，结果喜忧参半。荟萃分析的VAP率较低，但仅限于双盲研究时无这个作用
预防应激性溃疡	可以增加 VAP 率	观察性研究和一些荟萃分析表明增加VAP发生率，但最近一项大型随机试验没有发现任何影响
VAP 预防的集束化策略	很可能降低 VAP 率	被广泛研究，几乎都是前后和时间序列分析。可能与较低的死亡率有关。最大的好处可能是减少镇静和有利于早期拔管

表二，VAP 经验性抗生素的选择

情况	药物种类	药物
早发 VAP（<5天），无 MDR 危险因素	非抗假单胞β-内酰胺	阿莫西林/克拉维酸 或 三代头孢
迟发 VAP（>=5天）， 或 MDR 细菌的危险因素	铜绿假单胞菌有活性的β-内酰胺 或 非β-内酰胺抗假单胞药	头孢吡肟，2g q8h 或 头孢他定，2g q8h 或 哌拉西林他唑巴坦，4g q6h 或 美罗培南，2g q8h 阿米卡星，25mg/kg/day 或 环丙沙星，1200mg/day
已知 MRSA 定植，或 ICU 中 MRSA 发生率较高（>20%）	对 MRSA 有效的药物	万古霉素，39-45mg/kg/d 或 利奈唑胺，600mg/12h
已知对碳青霉烯类耐药的定植肠杆菌或铜绿假单胞菌，仅对新型β-内酰胺类药物敏感	新型β-内酰胺类药物	头孢妥洛坦-他唑巴，3g q8h‡ 或者 头孢他啶-阿维巴坦，2.5 g q8 h‡ 或者 美罗培南-vaborbactam ，4g q8h 或者 亚胺培南-雷巴坦，1.5 g q6h
备注： MDR的危险因素包括90天内的抗生素治疗、住院时间>5天、VAP发病时脓毒症性休克、VAP发病前的急性呼吸窘迫综合征、VAP发病前的急性肾替代治疗、MDR病原体的既往定植 ‡ 根据先前的药敏试验病原体对药物敏感，经验性使用这些药物应限于特定病原体（耐碳青霉烯类肠杆菌或泛耐药的铜绿假单胞菌）定植的患者

文献出处：

Intensive Care Med. 2020 May;46(5):888-906. doi: 10.1007/s00134-020-05980-0. Epub 2020 Mar 10.

Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review