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以高血糖为特征的糖尿病的诊疗，控制血糖当然是最重要的事。对此，陈刚大夫再次指出几点建议，供您参考： （陈刚大夫讲糖一角） 指南明确给出了血糖控制目标的建议，但那个目标太“绝对值”。我更愿意推荐的抗糖目标：在不发生低血糖的情况下，血糖尽量达到或接近正常（即餐前不低，餐后不高，餐后不高不能以餐前低血糖为代价）。 这个“低血糖”的概念，既包括血糖不低的低血糖反应，也包括没有症状的低血糖数值。前者会降低生活质量，主要与降糖速度等有关；后者常常会导致严重低血糖，更需要重视。 对“血糖”的描述，既包括“点血糖（即时血糖）”，也包括“线血糖（血糖波动）”和“面血糖（HbA1c）”。 诠释上面那句话，血糖控制的内容在层次或顺序上可概括为三个方面或三个阶段： 1）有没有低血糖；2）HbA1c是否达标；3）血糖波动尽可能减少。 1+2=及格；1+2+3=完美！ 治疗糖尿病有“五驾马车”的理论，但真正降糖的还是“三大法宝”：饮食、运动、药物。 在评估血糖控制优劣时，首先要考虑的是“有没有低血糖”。所以，在制定了降糖策略以后，就要评估这种治疗策略低血糖风险的高低与应对措施。 临床上我们常用的降糖策略可以概括为三种情况： 单纯饮食、运动管理，低血糖零风险：此类患者血糖轻微升高，常常见于体检时被发现的糖尿病前期或早期糖尿病，HbA1c常常小于7～7.5%。常常仅需要生活方式干预即可。 低血糖低风险治疗策略：患者一般病程较短，HbA1c常位于7～9%。在饮食、运动干预的基础上，常常需要加用一种或两种口服降糖药物联合使用。由于肥胖在糖尿病人群中占有绝对比例“优势”，对体重改善有帮助（至少无明显增加体重趋势）、低血糖风险又很少的药物常常被率先推荐。这些药物包括：二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。 对于上述两种情况，低血糖风险尤其是严重低血糖极其少见，所以，血糖控制就应该“更严格（达到正常）”一些，HbA1c小于6～6.5%。使用低血糖低风险的药物，也可以在能够耐受的前提下，适当增加剂量，而不必像胰岛素那样，常常因为低血糖而“畏手畏脚”。目的是追求更好的血糖达标，比如，二甲双胍的最佳效果剂量是2000毫克/天。 低血糖高风险治疗策略：糖友血糖很高，HbA1c大于9%甚至更高，胰岛功能更差，常常需要更强的“降糖力度”才能维持血糖的良好。此时使用或加用的药物常常是磺脲类促泌剂（依赖一定的胰岛功能存在）或胰岛素（不依赖一定的胰岛功能存在）。当然，不同的磺脲类和胰岛素，低血糖风险有也高低之分，但总属此类。 当我们使用低血糖高风险治疗策略药物的时候，血糖的降低常常取决于药物本身的作用力度，当这种力度大于此时“升糖”力度的时候，血糖就会继续下降，直至低血糖发生。 此时，就要将低血糖预防放到重要位置上，尤其是使用胰岛素多次注射的糖友。  血糖良性改善而不发生（严重）低血糖，这是低血糖高风险治疗策略使用者的期盼，更是胰岛素初始治疗的重要环节，这也决定了胰岛素初始治疗时的监测重点。很多糖友在住院用胰岛素“调糖”时，常常监测每天7个点的血糖（三餐前、餐后、睡前，个别还要监测凌晨血糖）。而站在预防低血糖的角度，“三餐前+睡前+夜间”是低血糖易发时间段，也是最应该关注的节点。 对于抗糖经验较少，尤其是对胰岛素不很熟悉的糖友，在使用胰岛素调糖之初，我都建议使用“粗线条”管理。这个“粗线条”管理，包括规范的饮食、运动管理（定时、定量）；血糖以监测三餐前和睡前为主（低血糖高发时段）；这几点的血糖目标要稍高一些，比如5～7mmol/L，或6～8mmol/L，甚至老年人可以到7～9mmol/L。（不测餐后血糖，除非有低血糖反应） 实际上，当餐前血糖达到7～9mmol/L的时候，很多高血糖症状如口渴、多饮、多尿和乏力、消瘦等症状就已经消失，身体代谢已经转向良性发展上来了。 您也不要对这么高的餐前血糖心存恐惧和疑虑，这只是胰岛素初始治疗时的“短期目标”，是“过渡期”。在这个时期，除了心理上接受糖尿病、接受胰岛素之外，还要学习糖尿病尤其是胰岛素使用的更多知识。我们要在不发生低血糖、相对宽松的血糖范围内，寻找饮食、运动、血糖与胰岛素剂量之间的关系，并掌握低血糖的预防、自我识别和处理。只有当我们具备了一定的知识，才考虑是否要将餐前血糖目标下调，如降低到5～7mmol/L。 血糖控制，先降基础，再降餐后。这是业内共识，也是先后顺序。 经过一段时间的学习和摸索，如果没有发生低血糖，三餐前、睡前血糖都能维持到5～8mmol/L,其HbA1c大多能够降低到7～8%，对于一些老糖或者有心血管疾病的糖友而言，已经是接近“达标”了。 随着科普知识的宣传和医学进展，人们对血糖控制的要求也越来越高。餐后血糖、血糖波动，都被提到非常重要的“档次”。 我们可以把对三餐前、睡前等基础血糖的控制过程称为“粗调”，其重点是在没有低血糖的前提下，让基础血糖相对平稳。而“细调”则是在基础血糖“良好”（餐前不低）的状态下，努力做到“餐后不高”，血糖波动减少。 “粗调”常常是在规范饮食总量基础上、基于血糖情况下的药物调整，医生的“医疗行为”更为重要，包括药物品种的选择和剂量的调整；而“细调”虽然也可能有一些药物的改变（比如使用对餐后血糖更有益的药物，但绝对不是为了餐后血糖的达标，粗暴的增加餐前胰岛素的剂量），但更多的是研究饮食、运动等生活内容与胰岛素等药物作用曲线的匹配。比如饮食上可以考虑调整饮食结构、食物搭配，改变进餐顺序（先吃菜才吃主食等）、减慢进餐速度、分餐制等等。绝对不是简单的减少饮食的总量，否则就会出现体重下降和餐后良好而下餐前低血糖的“恶果”。运动方面可微调运动的起始时间、持续时间、运动强度等。“细调”的重点不是药物，而是在医生帮助下的生活方面的自我探索。 关于“细调”之方法，同样适用于低血糖零风险和低风险治疗策略的糖友。只是对低血糖高风险治疗策略的糖友，才提出“粗调”的阶段性时段的建议。“细调”是为了血糖的更加完美，而“粗调”则可能是必须阶段，尤其是对于新糖友尤其是新用胰岛素的糖友。  “先求温饱，再奔小康”。 如果您使用的是“低血糖高风险治疗策略”，当您费了“洪荒之力”仍然低血糖频发，很多时候是应了“欲速则不达”的节奏，忽略了“餐后不高不能以餐前低血糖为代价”的忠告。 巧妇难为无米之炊，当条件尚不具备，好高骛远，囧境必现。 总结： 1、要有切合实际的目标； 2、要了解自己降糖策略的重点； 3、使用降糖力度越大的治疗策略，越要“谨慎前行”； 4、提高自己抗糖的知识和能力，包括饮食、运动、药物、血糖监测等等细节，这才是血糖完美达标前的必备条件。 |
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