|
PUL和节段型NF1是同一个疾病的先后进展关系，还是两个不同的疾病，目前还存在争议。 临床如果遇到一位儿童期发病的单侧多发斑点的患者，你是否会考虑遗传病？需要做哪些检查？患者为了美观而寻求治疗，是否能激光处理？ 带着问题，我们分享下列两则病例，让我们一起来学习和讨论。 患者为16岁女性，在童年早期即有褐色斑点，逐渐增多，无其他症状。患者无过度日晒病史。查体见多发褐色斑点，仅分布于右侧，累及同侧颈部、面部和肩部（图1） 图1. 右侧面部、颈部、肩部多个褐色斑点皮损[1] 患者身高、智力发育正常，黏膜无皮损。无家族史。眼科和骨科检查均正常。常规血液检查、脑部CT、脊柱磁共振均正常。病理检查示表皮线状黑素细胞增生，基底层色素沉着增加。 根据临床表现和病理检查，诊断为部分单侧雀斑样痣。 患者为43岁女性，左侧耳后、前臂和背部多发红色质软丘疹，伴左侧耳后、颈部、背部、肩部、上肢、腹部和背部网状黄褐色斑点（图2a-d）。 图2.（A）左侧颈背部、肩部、耳后黄褐色斑点，（B）上肢箭头指活检部位，（C）左侧腹部和（D）背部，有几处红色质软丘疹并伴有网状黄褐色斑点.（E）皮损分布情况[2] 患者诉黄褐色斑点在儿童期就已存在，丘疹性皮损近10年内出现，且数量逐渐增加。上述皮损均无症状。 体格检查示病变仅限于左侧C2-C5和T7-T10皮节（图2e）。 根据临床表现和病理学检查（图3）结果，最终诊断节段型1型神经纤维瘤病。 图3.（A）左侧耳后和（C、D、E）上肢丘疹病理检查示由梭形细胞组成、界限清楚的真皮内肿瘤（HE染色，×40），（B）左侧耳后丘疹病理示由疏松排列梭形细胞组成，胞质少，核细长、细胞嵌在纤维样基质中（HE染色，×400），（F）左侧腹部斑点病理示基底层色素沉着增加，无黑素细胞增生或皮突延长（HE染色，×400）[2] 部分单侧雀斑样痣（partial unilateral lentiginosis，PUL），亦称簇集性雀斑样痣（agminated lentiginosis，AL），由Mckelway在1904年首次报道，这是一种罕见的皮肤病，特征为正常皮肤出现多发性雀斑样痣，群集成片，界限清楚，呈单侧或节段性分布，常见于面部、颈部和躯干，上肢的皮损分布通常多于下肢。 PUL多为获得性疾病，雀斑样痣首次出现在儿童期或青春期。组织病理学示基底层色素沉着增加，黑素细胞数量正常或略增多。 PUL治疗挑战大。部分皮损较少的PUL患者可尝试Q开关激光，治疗后色素可减轻。对于面积广泛的PUL则不建议激光治疗，因为可能出现炎症后色素沉着和瘢痕疙瘩，弊大于利。 节段型1型神经纤维瘤病（segmental neurofibromatosis type 1）简称节段型NF1，这是一种非遗传性的镶嵌型NF1，发病率估计为1/40000-1/36000。临床以单侧咖啡牛奶斑、腋窝和/或腹股沟雀斑、Lisch结节和神经纤维瘤为特征。 节段型NF1是因为NF1基因发生后合子（postzygotic）突变引起体细胞嵌合而导致的。 基因突变一般只有发生在生殖细胞才能遗传给后代，发生在体细胞不会遗传给后代，所以大多数情况下，节段型NF1患者无受累亲属。 当体细胞和性细胞中均存在嵌合的局限型NF1成人患者将突变传递给其子女时，该后代所有细胞中都将会携带NF1突变基因，并不出现节段型疾病。 节段型NF1中，色素性特征和丛状神经纤维瘤往往出现于儿童中，而真皮神经纤维瘤则发生于成人。Lisch结节（发生于虹膜的色素性错构瘤）可能出现在单眼或双眼。大多数患者中，受累区域仅限于一侧。 根据美国临床肿瘤学会报道，NF1终生罹患癌症的风险约为7%。节段型NF1以前被认为与恶性肿瘤相关性低，但是，最近一项研究表明，节段型NF1患者的恶性肿瘤发病率与NF1相似。NF1较严重的并发症，如症状性视路胶质瘤、假关节、丛状神经纤维瘤和学习困难，在节段型NF1患者中不常见。 NF1目前没有一个总体的治疗，也没有哪种治疗药物是专门批准用于NF1患者，只能在各项表现出现时进行针对性治疗。 PUL和节段型NF1是同一个疾病的先后进展关系，还是两个不同的疾病，目前还存在争议。 有学者认为PUL可能是节段型NF1的临床表现，属于节段型NF1未定义的类型，应放弃PUL这个病名，NF的病名必须简单化并且易于理解，建议使用雀斑样痣或节段型NF1色素改变来代替PUL。并认为PUL和节段型NF1均属于镶嵌型NF1，患者皮肤（和其他器官）表现的变化完全取决于体细胞突变的时间，即胚胎发育的早期或晚期。 而有些学者则认为这是两种不同的疾病，因为目前还没有证据表明PUL属于节段型NF1的一部分，因此应将其视为独立疾病。即使牛奶咖啡斑出现在和PUL同一个区域，也不可以认为是节段型NF1的临床表现，因为NF1的雀斑多数限于皮肤间擦部位，尤其是腋窝和腹股沟区域，除非出现神经纤维瘤时才应考虑节段型NF1的诊断。 对于临床医生，折中的建议是临床上有必要对PUL的患者进行随访和详细检查。若伴有Lisch结节、咖啡牛奶斑、神经纤维瘤、间擦部位雀斑或特征性骨病变（脊柱侧凸、长骨发育不良和假关节等），则通过其中一个或多个诊断标准来满足诊断为节段型NF1。 此外，临床需要与PUL和节段型NF1鉴别的疾病还有Mccune albright综合征、Legius综合征、斑点状雀斑样痣、簇集性Spitz痣等。 PUL是一种罕见的皮肤病，特征为正常皮肤出现多发性雀斑样痣，呈单侧或节段性分布，常见于面部、颈部和躯干，为获得性疾病。首次出现在儿童期或青春期。 节段型NF1是一种非遗传性的镶嵌型NF1，临床以单侧咖啡牛奶斑、腋窝和/或腹股沟雀斑、Lisch结节和神经纤维瘤为特征。 PUL和节段型NF1是同一个疾病的先后进展关系，还是两个不同的疾病，目前还存在争议。 临床上有必要对节段型NF1的患者进行随访和详细检查。若伴有Lisch结节、咖啡牛奶斑、神经纤维瘤、间擦部位雀斑或特征性骨病变，则考虑诊断为节段型NF1。 对于皮损较少的PUL患者可尝试Q开关激光，面积广泛的PUL则不建议。NF1目前没有一个总体的治疗，只能在各项表现出现时进行针对性治疗。 本文分享了2则案例，讨论了上述两种疾病之间的细分，皮肤科医师应留意到这两种疾病的关联还有待进一步认识。 参考文献 [1] Noha Mohammed Dawoud, Ola Ahmed Bakry, Marwa Mohammed Dawoud, et al. Agminated lentiginosis or segmental neurofibromatosis: a diagnostic challenge. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016, 82(1): 75-77. [2] 朱建和, 周采青, 刘权毅. 多發性節段性神經纖維瘤：二例以不同方式呈現之個案報告. Hong Kong J Dermatol Venereol. 2016, 24: 34-39. [3] Şirin Yaşar, Ayşegül Ersanli, Fatih Göktay, et al. Partial unilateral lentiginosis is mosaic neurofibromatosis type 1 or not? J Dermatol. 2017, 44(1): 29-35. [4] Eduardo calonje. Thomas brenn. Alexander lazar. 麦基皮肤病理学[M]. 第4版. 朱学骏, 孙建方, 高天文等译. 北京大学医学出版社. [5] 方凯, 渠涛. 部分单侧雀斑样痣合并同侧耳聋1例. 中国麻风皮肤病杂志. 2012, 28(3): 203-204. [6] Neelam Vashi, Roopal Kundu.获得性色素沉着过度性疾病. Uptodate. https://www./contents/zh-Hans/acquired-hyperpigmentation-disorders. (最后更新日期: 2019-11-21.) 本文来源：医学界皮肤频道 |
|
|
