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短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段，TIA患者在短期内有很高的卒中发生风险。对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也可有效减轻卒中疾病负担。 定义 TIA的定义经历了从“时间-症状”到“组织学”的转变。 传统的基于“时间-症状”的定义为：由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间不超过24 h。 基于“组织学”的新定义（2009年美国卒中协会定义）为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。 主要病因与发病机制 1. 血流动力学型 动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。 2. 微栓塞型 动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞性TIA。 （1）动脉-动脉源性：由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。 （2）心源性：与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 3. 高凝状态 易栓症、特鲁索综合征。 治疗 1. 中国指南推荐的TIA治疗方法 （1）危险因素控制：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症。 （2）抗栓药物治疗：①非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA：抗血小板药物，尤其是阿司匹林联合氯吡格雷治疗；他汀类药物治疗。②心源性栓塞性TIA：抗凝治疗；阿司匹林单药治疗；阿司匹林联合氯吡格雷治疗。 （3）症状性大动脉粥样硬化性TIA：非药物治疗（外科或血管治疗）。 2. TIA双联抗血小板治疗在争议中前行 CHANCE研究是中国指南推荐双抗治疗的重要依据。其研究结果显示，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗组90 d卒中发生的相对风险降低32%，绝对危险度降低3.5%，且未增加出血风险。但CHANCE研究将研究对象限定于特定疾病人群，未对患者进行病因分型，且治疗后患者仍有一定卒中/TIA复发率，因此CHANCE研究的结果不适合外推至所有TIA和轻型卒中患者。 3. TIA反复发作，病因治疗是关键 不同病因亚型TIA的卒中复发风险不同，对TIA患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗。针对病因的治疗有助于消除病因，减少和预防复发。 （1）颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是导致TIA和缺血性卒中的重要原因之一 2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究（CICAS）显示，中国缺血性卒中/TIA患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6%，颅内动脉狭窄患者1年卒中复发率高于非颅内动脉狭窄患者，且随狭窄程度增加而升高。 抗凝治疗对于ICAS有良好疗效。WASID研究亚组分析结果显示，伴ICAS的TIA患者发病后早期应用抗凝治疗可能使患者获益。FISS tris研究结果显示，伴颅内动脉狭窄的急性缺血性卒中患者应用低分子肝素疗效更好。WASID研究、WARSS研究及ESPRIT研究结果显示：①华法林预防动脉源性卒中的效果不次于阿司匹林；②抗凝治疗增加了出血的风险。 与肝素相比，阿加曲班可能是更为安全的TIA治疗方法。阿加曲班是一种小分子直接凝血酶抑制剂，其相比肝素具有以下潜在优点：直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性。 阿加曲班对于大动脉中重度狭窄患者具有良好疗效。一项单中心、非随机对照临床研究结果显示，对于大动脉中重度狭窄（狭窄≥50%）患者，阿加曲班治疗效果明显好于对照组，患者的神经功能缺损程度，日常生活活动能力都获得了显著改善。其改善疗效的机制为：阿加曲班可穿过纤维蛋白栏栅进入血栓内部灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶，针对局部血栓起到抗凝、间接溶栓的作用，减少脑动脉血栓的二次形成，促发血管再通。 （2）动脉狭窄程度并非卒中/TIA复发的唯一影响因素 CICAS研究结果表明，患者动脉狭窄程度并不能完全决定卒中/TIA的复发风险，狭窄程度＜50%的卒中患者年复发率仍有0.58%~5.88%。一项前瞻性、双盲、纵向队列研究结果显示，脑血流不足时患者卒中/同侧缺血性卒中发生率更高；卒中/同侧缺血性卒中患者脑血流不足时卒中复发风险更高。 肝素治疗可有效改善脑梗死区域周围的脑血流量。一项探究慢性卒中患者经动脉内肝素冲洗（IAHF）治疗后脑血流量变化的临床研究结果显示，经IAHF治疗后，慢性卒中患者脑梗死区域的脑血流量得到显著改善。 一项比较华法林与阿司匹林对非瓣膜性房颤和急性心脏栓塞性卒中患者血液黏度影响的临床研究结果显示，与治疗前基线值相比，华法林组在所有切变率下均降低了患者的血液黏度，且与阿司匹林相比，华法林对患者血液黏度降幅更大。 有研究显示，阿加曲班可有效改善急性脑血栓形成阶段的局部脑血流量。经阿加曲班注射治疗后，患者缺血半影区的血流量显著增加，缺血性症状获得显著改善。 （3）微栓子的存在可增加卒中及TIA复发的危险 据研究显示，微栓子的存在可显著增加卒中及TIA复发的危险性，微栓子阳性可预测缺血性卒中/TIA的复发，抗栓治疗可减少微栓子阳性率，从而降低缺血性卒中及TIA复发风险。 阿加曲班可通过抗凝途径减少微栓子形成、加强微栓子清除，从而减少TIA复发。ARGIS-1研究结果显示，阿加曲班能够为急性缺血性卒中患者提供安全的抗凝治疗，不会额外增加卒中患者的出血风险。国内多中心试验结果显示，阿加曲班可有效、安全地改善急性缺血性卒中患者的预后及生活质量。另有研究结果显示，阿加曲班用于治疗TIA可有效改善治疗效果。 总结 1. 卒中是我国乃至全球巨大的健康与医疗负担，我国近70%的卒中类型为缺血性卒中。 2. TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的脑血管急症，应尽早给予TIA干预及治疗，从而降低卒中复发风险。 3. 不同病因亚型TIA的卒中复发风险不同，对TIA患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗。 4. 双联抗血小板疗法是目前国内推荐的重要的TIA治疗方法，但其不适合外推至所有卒中/TIA患者，且TIA患者经治疗后仍有一定的复发率。 5. TIA反复发作需要新的干预方案，针对TIA病因的治疗有助于消除病因，减少和预防复发。 6. 抗凝治疗可有效改善颅内动脉狭窄、脑部血流动力学及微栓子的清除，有助于解决TIA反复发作问题。 讲者简介   看完记得关注点“在看“❤️ |
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