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随着科学技术的飞速发展，用于医疗上的高精尖设备与日剧增，科技进步为呵护人类的健康功不可没。然而，不可回避的现实是，诊断技术增强的直接后果也导致肿瘤发病率的急剧飙升，随之而来的就是早期手术干预日益增加。即使现代抗癌技术越来越先进，但人群中多种癌症的病死率却没有降低。即使早诊断也难以实现早根治，这种鲜明的反差带给人们莫大的困惑，真有必要对各种肿瘤都进行人群筛查吗？ 一般而言，“三早”就是要早期发现那些没有出现症状的肿瘤患者，在肿瘤早期就给予治疗，希望以此提高癌症患者的存活率。然而，最近有关“三早”的利弊仍存在很多争议。有关资料显示：2013年与1990年相比，我国癌症新发病例数增加了81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加逾1倍；乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍；前列腺癌增到5倍。而且，早发现、早诊治之后，相关病死率并没有下降。究其缘由，首先是“惰性癌”概念的提出，有些癌可能与人体和谐共存，伴随我们终生而并不发病，因此对其没有必要及早发现和治疗。其次，以往认为早发现、早手术可延长癌症患者的生存期，窃以为这种观点对有些肿瘤是一种误解，并非放之四海而皆准的真理。第三，目前对多种肿瘤进行的早期诊断难以实现绝对精准，尤其各种筛查结果与癌症之间并非是必然的因果关系。国家癌症中心赫捷院士团队刚刚在《柳叶刀·肿瘤学》发表的综述分析了近40年来中国癌症负担的变迁：人群死于癌症的比例从1973—1975年间的10.1%增加到2015年的24.2%，癌症粗死亡率从74.2/10万上升至170.1/10万。胃癌、食管癌和肝癌的死亡负担一直很高，肺癌、女性乳腺癌和结直肠癌的总体死亡率和年龄标准化死亡率都呈上升趋势。 已有研究显示，健康筛查对消化道肿瘤的早诊早治确实有益。以美国结直肠癌筛查为例，1990—2013年，美国结直肠癌发病率在55岁以下患者中翻倍，从14.6%升到29.2%。但结直肠癌的病死率已经持续20年下降，其中最重要的原因是使用了电子肠镜用于早期结直肠癌的筛查。美国癌症学会发现从45岁到75岁进行筛查更有意义，每年一次行排泄物免疫化学试验或粪便潜血试验检测，每3年一次行大便DNA检查，每5年一次行结肠计算机断层扫描检查、乙状结肠镜检查或每10年一次行结肠镜检查。美国50岁以上成年人行电子肠镜检查的比例从2000年的21%上升到2015年的60%，预测2020年结直肠癌的病死率比2000年下降约50%。日本最受全球肯定的是胃癌筛查的成效。2015年的数据显示，2013年40至69岁男性的胃癌筛查率为45.8%，女性为33.8%。 现有研究表明，健康筛查对乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌及甲状腺癌明显弊大于利，导致在商业利益驱使下医疗资源的过度浪费。钼靶筛查最多可以降低5%的乳腺癌相关病死率，但1/3患者存在过度诊断，德国至少每年有10万余次乳腺切除属于过度诊疗。2008—2009年，北京市政府投入2亿多资金对全市133万妇女进行癌症筛查，宫颈癌筛查75万例，确诊仅72例；筛查乳腺癌57万例，确诊乳腺癌仅241例；其他妇科肿瘤17例。实际上，乳腺癌相关病死率降低主要受益于更好的治疗，而不是得益于钼靶筛查。1993—2011年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌患者增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌的人数却并没有变化，并且几乎所有诊断出来的患者，都接受了放疗或切除术，其中约11%发生甲状腺功能减退，2%因手术造成了喉返神经麻痹。实践证明，健康检查频率越大，肿瘤发生率就越高，早期手术也越多。多国的研究结果均显示，对卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌的钼靶筛查以及肺部小结节筛查等，筛查组与非筛查组癌症病死率无差别。 在治疗方面，抗肿瘤药物的微小获益都是在临床试验特定人群中获得的，这些试验人群往往较临床实践中的患者更年轻，合并症更少，缺乏代表性。2008—2012年，美国食品药品监督管理局批准的抗肿瘤药物中，67%（36/54）均无改善生存或生活质量的证据支持，中位随访4.4年，36种药物中只有5种（14%）的临床试验显示有总体生存情况的改善。欧洲药品管理局在2009—2013年批准的抗肿瘤药物中57%（39/68）在上市时并无证据支持生存获益或生存质量改善，中位随访5.9年只有6种（15%）显示可以带来生存或生命质量改善。在接受71种抗肿瘤药物治疗的实体瘤患者，生存期平均延长2.1个月。在带来生存获益的23种药物中11种（48%）并未达到欧洲肿瘤协会定义的有临床意义的转归改善。总体而言，真正有明确证据支持可以改善患者转归的药物并不多，即使有，也不能排除是因为现实世界临床试验中患者人群的异质性造成的。大多数药物审批都是基于不可信的或未验证的临床替代终点指标，上市后也很少证实药物的有效性和安全性，以及是否改善患者转归。抗肿瘤药每例患者平均年开销超过10万美元，其花费和毒性意味着只有合理预期患者生存或生活质量能够改善时，我们才能对患者进行治疗。 有鉴于此，笔者完全赞同韩启德院士的观点：不提倡对健康人群进行普遍性癌症筛查。  |
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