骨科临床速查 | 髋关节脱位

髋关节结构稳固，必须有强大的外力才能引起脱位。髋关节脱位是一种严重损伤。在脱位的同时软组织损伤亦较严重。且常合并其他部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青壮年。

主诉

患者外伤后髋部肿胀、疼痛、畸形，下肢活动受限。

分型

髋关节脱位一般分为前、后及中心脱位三类型。脱位后股骨头位于Nelaton线(髂骨前上棘与坐骨结节连线)之前者为前脱位；脱位于该线之后者为后脱位；股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。

髋关节前脱位比较少见，占髋脱位的10%~15%，其病理改变同髋关节后脱位，只不过部位在前侧。

1.综合性分类Levin参考了Stewart和Milford的分类，提出了综合性分类。

Ⅰ型：前脱位，没有合并明显骨折，复位后关节稳定。

Ⅱ型：难复性的前脱位，若尝试复位需在全麻下进行。

Ⅲ型：前脱位，复位后不稳定或关节间隙内嵌入软骨、撕裂的盂唇或碎骨块。

Ⅳ型：前脱位，伴有髋臼骨折，该骨折需要修复，已恢复关节形状和稳定。

Ⅴ型：前脱位，伴有股骨头和股骨颈骨折。

2.Thompson&Epstein分型髋关节后脱位最为常见，其发生率远高于前脱位，两者之比超过1:10。Thompson和Epstein将髋关节后脱位分成五型。

Ⅰ型：单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。

Ⅱ型：髋关节后脱位，髋臼后缘有单块大骨折片。

Ⅲ型：髋关节后脱位，髋臼后缘有粉碎性骨折，有或无大的骨折块。

Ⅳ型：髋关节后脱位，伴有髋臼底部骨折。

Ⅴ型：关节后脱位，合并有股骨头骨折。

3.髋关节中心脱位分型髋关节中心脱位即为髋关节脱位伴有髋臼骨折。来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆部，可以使股骨头水平移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔，则形成髋关节中心脱位。髋关节中心脱位分为四型：

Ⅰ型：单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)股骨头脱出于盆腔内可轻重。

Ⅱ型：后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头向后方脱出可有可无。

Ⅲ型：髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。

Ⅳ型：爆破型骨折，髋臼全部受累。

临床特点

前脱位时，髋关节多处于外展外旋和屈曲位。在膝部暴力由前向后，关节囊的前方被撕裂，股骨头经髂股韧带和耻股韧带间破口处脱向前方。位于闭孔前，故又称闭孔脱位。有时可压迫闭孔神经。另外当髋关节在过度外展时，小粗隆后方受到向前的暴力也可发生前脱位。

后脱位多由间接暴力引起。当髋关节屈曲90°时同时在内收内旋位，暴力来自膝部向骨盆或骨盆推向股部即可发生后脱位。如坐在公共汽车上，髋、膝屈曲各90°并内收位(即一腿搭在另一腿上，即所谓二郎腿)，骨盆固定暴力经膝部向后即可发生后脱位，或者膝顶住前面靠背当猛裂刹车或撞车时暴力经躯干骨盆推向前方也同样可引起髋关节后脱位。若下肢内收较少，股骨头撞击髋臼后缘，可合并髋臼后唇撕裂骨折，或股骨颈骨折，撞击或牵拉坐骨神经而产生神经挫伤。

中心脱位暴力强大，损伤较重，常可伴有盆腔脏器损伤和休克的发生。

应特别注意：

1.主要表现：伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢活动受限，远端麻木。中心脱位严重者可合并骨盆骨折，伴有盆腔内脏器损伤及休克。

(1)前脱位：伤肢较后脱位长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可扪及股骨头。

(2)后脱位：伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；臀部明显隆起，可摸到脱位的股骨头。

(3)中央型脱位：股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛。

2.次要表现：

(1)闭孔神经损伤时出现：大腿内侧下1/3皮肤感觉障碍；内收肌群麻痹萎缩。

(2)股神经损伤时出现：大腿前侧、小腿内侧皮肤感觉缺失；膝腱反射减弱或丧失；膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。

(3)合并坐骨神经损伤可出现除小腿内侧及内踝处隐神经支配区域外，膝以下区域感觉均消失。小腿前外后肌群及足部肌肉全部瘫痪。

3.误诊分析：

(1)多发创伤患者未及时发现髋部损伤脱位而致漏诊的病例较多见。转为陈旧性损伤后增加了治疗的难度以及其他相应的并发症，因而应注意多发创伤患者的髋部检查，甚至摄骨盆X线片应成为常规检查。

(2)需注意前脱位可合并股神经和股动脉损伤；后脱位可合并坐骨神经损伤。

辅助检查

1.首要检查：

(1)体格检查：

前脱位：伤肢呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头。被动活动，引起肌肉痉挛和剧烈疼痛。

后脱位：患肢畸形，臀部隆起为股骨头所在处，大腿呈内收、内旋、屈曲短缩畸形。根据髂坐线、Bryant三角和作Shoemake线交点检查均显示股骨大粗隆上移的征象，髋关节套叠(或望远镜试验)为阳性，下肢短缩，不能外展和伸直。被动活动时出现疼痛加重，保护性痉挛。同时注意有无坐骨神经损伤使膝以下感觉运动损失呈瘫痪状态。

中心脱位：股骨头移位轻者，仅有局部压痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛；患肢轴向叩击痛阳性。

(2)X线检查：

首选X线检查可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。

2.次要检查

(1)CT检查：

对于X线检查难以判断，并考虑合并难以发现的骨折者可进行CT等辅助检查。

(2)MRI检查：

可有效辨别肌肉损伤与关节积液、积血并作出定量诊断。还有助于显示常见的骨挫伤及少见的急性髋脱位的后遗症。包括皮质梗死、骨软骨骨折与髋臼唇撕脱。同时，有助于辨别是否有软组织嵌入。

(3)B超检查：怀疑存在腹部脏器损伤时可通过B超明确腹部脏器损伤等情况。

3.检查注意事项

(1)X线检查，中心性脱位可见髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应立即转外科手术处理。

(2)检查中需注意是否合并神经及血管损伤体征，因此类脱位中常可合并。如出现则应积极早期处理。

治疗要点

1.治疗原则为复位、固定、早期功能锻炼。

2.非手术治疗

(1)适应证：

栺型前脱位，无骨折的后脱位，以及不伴股骨骨折的栺型中心性脱位。

(2)手法复位：

前脱位：患者仰卧位，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝90曘，缓慢增加髋部外展、外旋及屈曲，并向外方牵引即加重畸形手法，使股骨头与闭孔或耻骨上支分离。此外术者站立在对侧，一手把住大腿上部向外侧按压，一手用力将股骨头向髋臼内推进，同时在牵引下内收患肢，当感到股骨头纳入髋臼的弹响时即已复位，放松牵引后畸形消失。如手法复位失败，应及早切开复位。术后牵引固定时应保持患肢于内收、内旋、伸直位。

后脱位：患者仰卧地面的垫子上，常用复位方法为Allis法：一助手将患者骨盆固定，术者骑跨在腿上用双手抱起胫骨上端使膝髋各屈曲90曘，牵引、外旋伸直下肢。在牵引外旋过程中可听到清脆的响声，说明股骨头已复位，患肢畸形消失，髋关节可做各向活动。复位后拍摄X 线片证实。复位患肢进行皮肤牵引或石膏固定。髋关节放置在功能位上外展30曘屈曲15曘，固定时间3~5周。并鼓励患者进行功能锻炼。足趾距小腿关节活动，股四头肌收缩防止肌萎缩。待固定、牵引去除后逐步下地持拐行走，练习膝髋屈曲幅度直至恢复正常。

中心脱位：轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息10~12周，做短期皮肤牵引以缓解症状。股骨头内移比较明显的，需用骨牵引复位。股骨髁上牵引如果效果不好，最好在大粗隆下方钻入粗大螺丝钉经股骨颈至股骨头内，做侧方牵引。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4~6周，3个月后方能负重。

3.手术治疗

(1)手术指征：

手法复位无效。Ⅱ~Ⅴ型前脱位。Ⅱ~Ⅳ型中心脱位。髋臼复位不良股骨头不能复位者。同侧有股骨骨折者。

(2)手术方法：

前脱位可通过Watson&Jones切口或Hardinge直接外侧入路进行切开复位，术后制动4周，借助拐杖部分负重6~8周。

对于Ⅰ型后脱位的治疗意见是完全一致的，以急症闭合复位为原则。对于合并有骨折(Ⅱ~Ⅴ型)的治疗意见则不完全一致，其中多数人皆主张早期手术切开复位和内固定。因为将主要骨折块行内固定后，可恢复关节的平滑和稳定性；同时还可探查关节内有无碎小骨折片，如有则应清除。术后制动3~4周。

中心脱位髋臼毁损明显，治疗较困难。一般主张切开复位与合适的内固定。但第Ⅳ型例外，因髋臼毁损严重往往会发生创伤性关节炎，必要时可实行关节融合术。术后患肢牵引4~6周后，双拐负重逐步行走。

4.治疗注意事项

(1)髋关节前脱位合并股骨颈骨折罕见，但其损伤极重，治疗只能切开复位内固定，预后不佳，股骨头缺血坏死难以避免，治疗过程中需注意。

(2)陈旧性脱位时间较长，组织挛缩严重可切断内收肌及髂腰肌。如复位不成功可做转子间或转子下截骨后再游离头颈，以动力髋螺丝钉固定，再整复复位。

(3)不管是单纯髋关节后脱位或合并损伤，都存在股骨头坏死和发生创伤性关节炎可能，这也是此类患者最严重的并发症，创伤性股骨头坏死病因已经明确，是由于股骨头周围的血运破坏造成。因此，为了尽量降低这些并发症，要求对于复位

困难的患者，尽量不要反复的复位，对于采取切开复位的患者，手术过程中要保护股骨头周围的血供，尽量减少医源性创伤，这就要求此类手术需要有经验的医师进行。

(4)腹部脏器损伤应及早治疗予以相应处理；合并骨盆、股骨骨折时应针对骨盆骨折情况予以相应治疗。