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作者：李 杨1，梅彩霞2，牟 童1， 李子昂1，张雨薇1 作者单位：1. 四川大学华西医院；2. 第二师库尔勒医院 1 重要指南与共识 1.1 2019年美国糖尿病学会（ADA）发布糖尿病医学诊疗标准［1］ 指南推荐：（1）在糖尿病的分类和诊断方面：强调在高血糖情况不明确时，诊断需要同一样本的两种检测结果或两次不同样本的检测结果均达到诊断切点，如同一样本的空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L和糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%或OGTT试验2h血糖≥11.1 mmol/L。（2）在预防和延缓2型糖尿病（T2DM）的方面：指南指出吸烟可能会增加T2DM的风险，已戒烟的糖尿病前期患者戒烟后一段时期内糖尿病患病风险仍增加，应关注糖尿病相关指标的动态变化，由此新增对于烟草使用和戒烟的相关建议。（3）在血糖控制目标方面：更新了低血糖的定义。1级低血糖定义为空腹血糖＜3.9mmol/L但≥3.0 mmol/L；2级低血糖为＜3.0 mmol/L；3级低血糖是一种严重事件,其特征是精神和机体的功能改变，需要他人帮助。（4）在心血管疾病和风险管理方面：指南指出心力衰竭也是造成糖尿病患者死亡的主要心血管疾病之一。（5）在妊娠期糖尿病（GDM）管理方面：指南推荐胰岛素为治疗妊娠期糖尿病的首选药物，优降糖和二甲双胍均可通过胎盘到达胎儿体内，所以不应该作为一线使用。 1.2 欧洲心脏病学会（ESC）与EASD 联合颁布了2019年版糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南［2］ （1）修改糖尿病患者血压、血脂控制目标：推荐个体化血压目标：收缩压标准为130 mmHg，若耐受，可以低于130 mmHg，但不能低于120 mmHg。在年龄大于65岁的老年人收缩压应控制在130~139 mmHg，舒张压低于80 mmHg，但不低于70 mmHg。对于脑血管事件或糖尿病肾病的高危人群，建议将收缩压降至＜130 mmHg。血脂目标控制更严格：对于患有T2DM的患者，指南中根据心血管（CV）危险程度划分了相应的区间，CV中危的糖尿病患者建议LDLC水平低于2.5 mmol/L，CV高危的糖尿病患者建议LDL-C 水平低于1.8 mmol/L 或者LDL-C 降低50%以上，CV 极高危的患者建议LDL-C 水平低于1.4mmol/L 或者LDL-C降低50%以上。（2）指南在降糖治疗方面的建议：根据降糖药物选择流程，针对T2DM合并ASCVD或处于高危/极高危状态时，首选是SGLT2抑制剂或GLP-1 受体激动剂，在HbA1c控制不达标再联合二甲双胍。 1.3 美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）更新了2019版2型糖尿病综合管理方案声明［3］ 声明强调生活方式优化对糖尿病患者至关重要。其中充足的休息能维持能量平衡和保持身体健康，缺乏睡眠会加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖、血脂异常的情况，并增加炎性细胞因子的释放。糖尿病患者中睡眠呼吸暂停综合征比较常见，一些患者会出现白天嗜睡的情况，会引起事故风险和出错误的风险增加。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）因睡眠时呼吸道阻塞引起机体缺氧从而危害健康。因此应向糖尿病患者提供睡眠卫生建议：患者每晚保证约7 h睡眠时间，疑似存在OSA的患者应得到专科医生的评估及治疗。 1.4 中国糖尿病足防治指南2019年中华医学糖尿病学分会联合发布了2019 版糖尿病病足防治指南［4-5］ （1）指南强调重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗（2）指南强调在糖尿病足溃疡（DFU）治疗方面，强调必须对患者进行全身状况与足部状况的评估。整体评估主要是全身一般状况的评估；足部评估包括足部血供状况，溃疡大小、深度，溃疡有无合并感染及感染的严重程度等。对于糖尿病足感染（DFI），指南强调充分、彻底的清创引流是抗感染有效治疗的基础，抗生素疗效评价应以抗生素治疗的临床反应和药敏试验结果相结合来分析；指南推荐轻度感染抗生素治疗疗程≤2周，大部分中度感染和重度感染抗生素疗程≤4周，骨髓炎抗生素治疗疗程＞6周。 1.5 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南中华医学会糖尿病学会分会微血管并发症学组发布了中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南［6］ 指南推荐：（1）确诊T2DM后应立即筛查肾脏病变，因为T2DM在诊断时即可伴有肾病；1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查，包括尿常规、尿白蛋白／肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。（2）指南推荐糖尿病肾脏疾病患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选有肾脏额外保护作用的降糖药物，如SGLT2抑制剂，并指出GLP-1受体激动剂可改善DKD肾脏结局。 2 重要临床研究 2.1 大庆研究 大庆研究是一项世界级的糖尿病一级预防研究［7］。研究方法：该研究始于1986年，共筛选出577人，25~74岁的IGT患者，采用小组随机方法分为对照组和干预组；干预组分为饮食组、运动组及饮食+运动组，随访30年后，评估各种干预因素对糖尿病发病率、心血管疾病事件、复合微血管并发症、心血管疾病相关死亡、全因死亡的发生率和预期寿命的影响。研究结果：与未接受生活方式干预相比，接受生活方式干预的糖耐量受损人群随访30年间糖尿病发病的中位延迟时间3.96年；糖尿病累积发病率降低39%；心血管事件累积发生风险下降26%；复合微血管病变累积发生率降低35%；心血管死亡累积发生率降低33%；全因死亡累积发生率降低26%；平均预期寿命增加1.44年。 2.2 出院时血糖太低会增加再住院和死亡风险的研究 美国的一项全国性队列研究［8］分析患者在首次住院最后24 h内的最低血糖值与再住院率和死亡率的关系。该研究在美国退伍军人卫生系统数据库中选取843978例入院的糖尿病患者进行队列研究。研究终点为30天再住院率、30天死亡率、90天死亡率、180天死亡率、30天再住院率和死亡率。研究结果：（1）住院最后1天出现低血糖的糖尿病患者，30天再住院和出院后死亡风险显著升高。（2）住院最后1 天血糖在推荐控糖目标下线附近（3.9~5.16 mmol/L）的糖尿病患者，30天再住院率和出院后死亡率也较高。建议为糖尿病患者制定个体化控糖目标。 2.3 1型糖尿病患者血浆免疫复合物与心血管事件风险之间的相关性研究 美国一项关于T1DM患者血浆免疫复合物与心血管事件相关性的研究［9］。研究方法：对DCCT/EDIC队列中的518名受试者，检测氧化低密度脂蛋白（oxLDL）、丙二醛修饰低密度脂蛋白（MDA-LDL）及高级糖基化修饰低密度脂蛋白（AGE-LDL）水平，分析与心血管事件的相关性。研究结果：T1DM患者疾病进展的早期阶段，修饰型LDL水平与心血管事件风险相关，患者血浆oxLDL水平升高，对于心血管事件风险具有较好的预测性。对此部分患者早期干预，可能有助于改善预后。 2.4 妊娠期糖尿病与产后抑郁的研究 该研究通过Meta分析以明确妊娠期糖尿病（GDM）与产后抑郁（PPD）之间关系的研究［10］。筛选符合要求的18项研究，共2370958例患者，进行GDM与PPD二者间相关性的分析。研究结果：（1）总体多元分析结果表明GDM显著增加PPD的风险。（2）亚组分析：①以研究类型分析：仅队列研究中显示出GDM和PPD两者之间存在相关性。②以研究设计分析：仅前瞻性研究结果显示两者间存在相关性。③以地理位置分析：在亚洲和欧洲研究中结果显示两者间相关更为显著。④以抑郁判定时间分析：结果显示产后10周内诊断的PPD与GDM关系明确，而超过10周诊断的PPD与GDM发生率无显著相关性。 2.5 FPG GOAL研究 2019届美国糖尿病学会年会期间公布了BEYOND III/FPG GOAL 研究结果。这是一项首次在中国T2DM患者中比较三种不同空腹血糖（FBG）目标值对HbA1c达标率影响的开放标签、治疗达标、随机对照研究［11］，旨在找到T2DM患者最佳FPG 标准，使其在提升HbA1c 达标率的同时不增加低血糖风险。该项研究持续24周，共纳入44 个研究中心，共入组947 例患者，使用预先定义的甘精胰岛素100 kU/L 滴定方案实现空腹血糖（FPG）控制目标，按FPG 目标随机分为3.9 mmol/L <FPG ≤ 5.6 mmol/L、3.9 mmol/L < FPG ≤ 6.1 mmol/L或3.9 mmol/L<FPG ≤ 7.0 mmol/L 三组，分析比较对HbA1c 达标率影响。主要终点是24 周时达到HbA1c<7% 的患者比例。次要终点包括：24 周时达到HbA1c<7% 且无低血糖的患者比例，研究结束时的最终胰岛素剂量，低血糖频率等。结果显示3.9 mmol/L<FPG ≤ 6.1 mmol/L 组患者达标率最高，且低血糖风险较小。 2.6 CREDENCE研究 CREDENCE研究是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的首项降糖药物的肾脏结局研究［12］。共纳入4401例T2DM合并慢性肾脏病患者，在标准治疗基础上，以1:1比例随机接受卡格列净100 mg/d（n=2202）或安慰剂（n=2199）治疗。主要终点是终末期肾病、肌酐水平增倍，或者死于肾脏或心血管疾病。次要终点是心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、终末期肾病、血清肌酐水平加倍或者肾脏死亡等。研究结果：主要终点的相关性风险中，使用卡格列净组比安慰剂组降低肾脏主要终点风险要低30%，其中终末期肾病的相对风险降低了32%。次要终点的相关性风险中：与安慰剂相比，卡格列净降低肾脏复合终点风险达34%，降低透析、肾脏移植或肾脏死亡风险达28%。 3 糖尿病用药更新 3.1 FDA批准全球首个也是唯一一个口服胰高血糖素样肽-1 受体激动剂药物（索马鲁肽）治疗T2DM［13］ PIONEER研究结果证明索马鲁肽降糖同时还能带来减重、减少心血管疾病发生的风险。2019年9月FDA发布了批准的消息，并给出服药建议：服用索马鲁肽应该在每日第一次进食、饮用饮料或其他口服药物前至少30 min，常见的副作用为恶心、腹泻、呕吐、食欲减退、消化不良和便秘。同时患甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病、胰腺炎、糖尿病视网膜病、急性肾损伤时不建议服用。 3.2 研究表明降压药甲基多巴，或可“跨界”成为T1DM的预防和治疗新药［14］ T1DM的发病机制是自身免疫介导损害B细胞，进而造成胰岛素绝对缺乏。这种免疫损害与HLA基因表型有关，已有多个特定HLA表型被认为与T1DM遗传风险相关，其中一个被称为HLA-DQ8的基因，存在于50%~60%的T1DM患者中，DQ8向T细胞表达T1DM相关肽，介导组织特异性破坏胰岛细胞，从而诱发T1DM。甲基多巴能有效阻断DQ8分子的作用，拥有良好的特异性，这一发现可能为T1DM的防治提供新策略。 3.3 研究表明糖尿病诱导骨质疏松的危险因素包括基因易感，年龄>50岁，久坐的生活方式，吸烟，慢性酒精摄入，使用如质子泵抑制剂及糖皮质激素。良好的血糖控制可以预防及延缓糖尿病诱导的骨质疏松。在糖尿病合并骨质疏松患者中，最安全的降糖药物为二甲双胍及GLP-1受体激动剂。糖尿病患者抗骨质疏松的最佳药物包括双磷酸盐类，雄激素及核因子kappa-B配体受体激活剂［15］。 3.4 其他 近期研究发现，吡格列酮在改善胰岛素抵抗和降低血糖的同时，还可以改善非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）患者血液生化学指标、肝脏脂肪变性和坏死性炎症，但其可能诱发心功能衰竭，增加女性骨折和膀胱癌的发生率，这些副作用限制了该药在NASH治疗中的常规临床应用［16］。近期荟萃研究发现，坎格列净可能通过减轻体重和降低糖化血红蛋白以降低NAFLD（nonalcoholic fatty liver disease, 非酒精性脂肪肝）伴T2DM患者的转氨酶水平、改善肝脏纤维化。另一项研究显示依帕列净可通过抗脂肪和抗炎症的作用减轻NASH的进展［17］。 参考文献（略） 
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