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郁症一谈 你好! 收到你的来信,十分高兴。你提出的有关郁症的几个问题,对我颇有启发。这里谈谈初步看法,供你参考。 郁症的名称和概念,以及历代医家对本病的论述,看似名目多,其实,只要抓住一个“郁”字,就能执简驭繁。例如《素问·六元正纪大论》所论的木郁、火郁、土郁、金郁、水郁,是从五行结合五脏论郁;《景岳全书》的怒郁、思郁、忧郁、悲郁、惊郁、恐郁,则是从情志论郁;《丹溪心法》提出的气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁,又是从病因、病机论郁。凡此种种,无一不归结到一个“郁”字。“郁”者,郁滞不通也。1964年版《中医内科学讲义》指出:“郁症是情志怫郁、气机郁滞所引起的疾病的总称”。这定义,言简意赅。若认真领会,自能得其要领。 郁症病因,主要由情志郁结所致。但忧思恼怒,本是人之常情,为什么有的人患郁症,有的人又不患郁症呢?这除了与其所受情绪刺激程度的轻重以及持续时间的久暂有关外,还与人的性格特征密切相关。据临床所见,郁症患者多有个性孤僻、沉默寡言、气量狭窄、多愁善感等个性上的特征。因此诊断郁症,了解和掌握患者的性格特征十分重要。来信中谈到，你在临床上曾遇到过平素性格刚强、果断、豪放的人也有患郁症的。不过,这种情况毕竟不多见。 情志怫郁虽是导致郁症的重要原因,但不是唯一原因。因病致郁在临床上也不少见。如有一女青年,平素身心健康,后因患病毒性脑炎,虽经治愈后,但功能恢复不好,以致长期心情不舒、急躁易怒、睡眠欠佳、面容憔悴,成为典型的郁症。因患胁痛、惊悸、失眠等内科疾病而继发引起郁症的例子更是屡见不鲜的。此外,一些慢性疾病久治不愈,导致“心病”,也可形成郁症。某些较难治的痼疾,医者如能细察,也有郁症之迹可循。 因此,人们常用“因郁而病，因病致郁”来概括郁症的病因。《景岳全书》说;“五气之郁,是因病而郁;情志之郁,是因郁而病。”若只强调因郁而病,而忽视因病致郁,显然是不全面的。至于郁症的病机,总的来说不外情志抑郁、气机郁滞、气血失调,脏腑功能紊乱。其病变过程,多先由气滞,继至血瘀、湿停、痰阻、食滞、火郁,进一步发展可损伤脾胃功能,耗伤肝肾阴血,导致虚损。所以《内证治裁》指出：七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。 临床如何掌握本病的辨证施治要点呢?我的体会是:病变在气而病位在肝,疏肝理气乃为治疗大法,《临证指南》中所辑郁症医案凡38例,其中大都为“悒郁动肝'、“气郁不舒、木不条达”所致,郁症所表现出的一系列主症,如情志怫郁、胁肋疼痛、烦躁易怒、头晕脉弦等,多属肝经症状。至于病变在气,丹溪有精辟的论述,他说:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”尽管郁症病机复杂,然其关键的病机乃是气机郁滞逆乱,故只要抓住气郁这一病变实质,就能纲举目张,分析辨证就比较容易了,故疏肝理气之法,正是针对病位在肝、病变在气而设。《素问·六元正纪大论》指出“木郁达之”就是说肝郁当用疏理条达的治法。费伯雄说得更为具体,他指出治疗的指施在于“气血疏通”。 法既立,我认为方可选四逆散化裁,本方药味虽少而构思精妙。“疏肝气、止疼痛、散郁热”,可谓“调和肝脾、肝胃之要方”,用于肝气郁滞,肝脾失调所致的胃脘痛、腹痛、疝气、肝炎、肝硬化、胸痛、胁痛等多种疾病,均有很好的疗效。由于本方长于调理气机郁滞,深合郁症病位在肝,病变在气的病理特点,故以本方为基础,随证加减,可统治气郁诸证。气郁甚者,加川芎、香附;脾虚者,加白术、茯苓;犯胃者,加厚朴、陈皮;横串经络者,加橘络、丝瓜络。至于夹痰夹瘀夹食化火者,则半夏、川芎、神曲、栀子均可酌情选用。 逍遥散治郁症,疗效也很好。我认为,逍遥散实为四逆散演化而成,故善用四逆散加减成,逍遥散之法自在其中,且更显得轻灵圆活。 丹溪对郁症深有研究,倡导气、血、湿、热、痰、食六郁之说。所创越鞠丸,以香附理气为主,辅以川芎调血、苍术去湿、神曲消食、山栀泄火,一方而六郁通治。前人验案甚多,现代报道肯定本方疗效的亦不少。例如《医方新解》指出本方“主治气、血、痰、湿、食、火等郁滞引起的精神抑郁、烦躁失眠、胸腹胀痛、食欲不振以及痛经等症。”并认为用本方酌情加减,治疗神经衰弱、胃肠神经官能症、乳腺病、更年期综合征,以及小儿消食不良,疗效甚佳。可见,越鞠丸治郁之功,不可忽视。 在熟悉上述治法的基础上,临床还应注意,肝郁日久、或屡用疏肝理气之剂,往往化火伤阴,使病情由实转虚,形成虚实夹杂的病机,出现胸胁灼痛、烦躁易怒、手足心热、心悸失眠、头晕目眩、口燥舌红、脉弦细数等见症,此时又当顾护阴血,不可一味疏泄。对于这种虚实夹杂的病情,要本着养阴不碍气化、理气不伤阴血的原则,精心选方用药。偏气郁者,可用四逆散加麦冬、女贞子;偏阴虚者,可用一贯煎加味；二者并重者,可用四逆散与滋水清肝饮合方化裁,凡阴虚气郁兼见之证,在单味理气药的选择上,川楝、郁金、佛手,白蒺藜、麦芽尤为适宜,因其既善理气解郁又无伤阴耗血之弊。当然,如纯属阴血耗伤、神躁不宁者,又当以滋养为主,《金匮要略》百合地黄汤、甘麦大枣汤用之得当,可收满意疗效。曾遇一青年男子,因择偶几反几复,致现神思颠倒、饮食无味、睡眠欠佳、面容憔悴、言行急躁、坐立不安,脉数急之象,先用疏肝解郁之剂无效,改用甘麦大枣汤而愈。 郁症治疗,除药治外,精神疗法不可忽视。《灵枢·师传篇》强调要“告之以其败,语之以其善,导之以其所便，开之以其所苦。”华岫云指出“郁症全在患者能移情易性。”俗云“看花解闷,听曲消愁”均形象地说明了“心病还须心药医”的道理。药物治疗和精神疗法,是治疗郁症不可偏废的两个方面,具体运用时,要谨守病机,有所侧重,或以药疗,或以心治,或两法兼施,否则,“药逍遥,人不逍遥,其乐何有? 祝进步、愉快! 黔江第二区医院 张廷浒 |
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