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半夏泻心汤 2005 年诺贝尔生理学或医学奖的得主，是澳大利亚医学科学家巴里·马歇尔（Barry J. Marshall，临床医生）和罗宾·沃伦（RobinWarren，病理医生），他们的贡献是于1982 年发现了导致胃炎和胃溃疡的幽门螺杆菌。自从发现了幽门螺杆菌是导致胃炎的病因后，西医治疗胃炎和溃疡的理论转为抗菌疗法，采用简单的抗生素即可以大大提高胃炎和溃疡的治愈率，一个并不起眼的病理发现在短短的一二十年间为千百万胃病患者解除了痛苦，甚至挽救了生命。世界人民感谢他们，能得到这个国际大奖也是无愧的。 在祝贺这两位科学家得奖的同时，我更深深地钦佩张仲景。他虽然没有发现许多胃病是由细菌引起的，但他却知道这些胃病应该用黄连、黄芩这些带有广谱抗菌作用的药物，而且知道黄连、黄芩再配伍半夏、干姜、人参、甘草、红枣效果更持久，更稳定，病人服用汤液时口感更好。因为他记录了一张千古奇方——半夏泻心汤。 这是一张治疗上消化道炎症的古方。遥想仲景当年，军阀混战，饥荒连年，百姓生活极端困苦；饮食不调，颠沛流离，惊恐不安，患有胃病的人必定很多；临床多表现为上腹部痞痛，或食欲不振，或呕吐腹泻等，这就是古代所说的痞症。张仲景经验，凡呕吐而肠鸣、心下痞者，都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症状，所以名半夏泻心汤。  《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 《伤寒论》说：“伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149 条） 这些条文，就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食无食欲，或有恶心感，甚至入口即吐，或者进食不久以后，上腹部发胀，或者消化液反流，这种饮食不下出现上反。所谓痞，表现为上腹部不适，但按压后并不是硬满如石，也不是腹满如覆瓦，相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣，多伴有大便次数增加，或不成形等。 近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多，总有效率均在90% 以上，认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染、参与免疫调节、保护胃黏膜屏障功能以及止血等功效。 本人经验，慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈、面色晦暗、舌质淡红的胃病，可以加肉桂5g；如咽喉疼痛、胸闷明显者，可加山栀、连翘，效果更好；糜烂性胃炎导致的出血，可加制大黄。 胃病是中国人的常见病、多发病，而半夏泻心汤也是一张常用方、久经实践检验的古方。但是，现在能用半夏泻心汤原方治疗胃病者却不多。大多自拟一大方，其中有辛香药一堆，草头药几把，虫类药几样，矿物药一堆，美其曰此方能消炎、止痛、制酸、抗变。临床疗效不能说没有，但总不如半夏泻心汤来得快捷，口感也没有半夏泻心汤那样苦得爽口。所以，我真心希望读者们多用此方，因为千百年来，有无数的医生用过这张方，而治好的胃病患者更是天文数字！中医不可能有动物实验，古人就是在人身上试出了这张配方。因而，这张配方更显得珍贵。 我用半夏泻心汤的经验，是家乡名中医夏奕钧先生所授的。他是苏南地区伤寒派朱莘农先生的弟子。朱先生擅用半夏泻心汤，夏老也以用川黄连而得名，老百姓见他的方子里往往川连打头，所以给他起了个雅号“夏川连”。当然，夏老也不仅仅用黄连，而是用黄连、黄芩配伍半夏、干姜、厚朴、吴茱萸、肉桂等，即所谓的苦辛配伍法，治疗许多胃肠道疾病、发热性疾病，往往药到病除。而黄连、黄芩配伍半夏、干姜的经验，正是半夏泻心汤的核心。夏老看病，要摸病人的上腹部，看看有无“心下痞”？然后要看舌苔是否厚腻？还要问病人的大便是否成形或腹泻？这套程序，实际上就教我们如何辨认半夏泻心汤证。要用好半夏泻心汤，还有几点要说一下。 第一，本方是胃病的专方，虽有报道用于其他系统的疾病，但一般都伴有上消化道症状。 第二，本方证多见于体质较好的中青年人，其唇舌红，多伴有睡眠障碍及腹泻倾向；舌苔多见黄腻，但脉象没有明显特征。 第三，本方证的病机是寒热错杂，中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方，只要是胃炎，虽舌红不忌姜、夏，虽舌淡不避芩、连。 第四，方中人参，可用党参替代。 第五，本方与黄连温胆汤相比，后者的精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦，前者则以胃肠道症状为主。与香砂养胃丸也不同，彼方多用于面色黄、消化不良者，而本方多用于胃中有感染者，所以柯韵伯说：“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如。”（《伤寒附翼·太阳方总论》）其夹热，是特征。 第六，服用本方有效以后，需要小剂量守方常服，疗程常在3个月以上。即使停药以后，可常常食用生姜红枣汤。 大半夏汤是古代治疗胃反病的专方。首见于《金匮要略》，药仅三味，“半夏二升，人参三两，白蜜一升，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半。温服一升，余分再服”。《金匮要略》谓治“胃反呕吐者”。《千金方》说本方主治“胃反不受食，食入即吐者”。“胃反”是古代病名，以“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》）为特征。张仲景时代恐是一日两餐，分在朝暮两个时段。朝暮到两餐之间隔大约为 6 ～10 小时，而暮食到朝食之间隔则要更长。“宿谷不化”提示胃的腐熟机能下降和排空障碍。总而言之，反胃病是一种比较严重的消化功能障碍，现代临床上抗生素呕吐、幽门梗阻、神经性呕吐、贲门失弛缓症、放化疗后胃肠道反应、妊娠呕吐等可以见到。 不过，这种胃反多见于体质虚弱消耗明显的病人。或反复呕吐，或长期禁食，或屡用苦寒攻下药物，体内津液丢失殆尽。病人大多消瘦枯槁，或舌光无苔，或大便干结难出，或气短乏力。也就是说，虚人久吐，才用大半夏汤。为什么呢？我们可以看看大半夏汤的组成。方中的半夏是止呕要药，张仲景方中凡用半夏者，大多都有呕吐。人参补气液，张仲景多用于大汗、大吐、大下之后体液不足者，尤其适用于“心下痞硬”“不受食”者。所谓的心下痞，是上腹部不舒服；而硬，是腹肌无弹性，消瘦者多见。《外台秘要》关于大半夏汤方证的表述很清晰：“治呕而心下痞硬者。”白蜜，即蜂蜜，能“缓 药势，益脾气”（《经方例释》）。张仲景是用蜂蜜的高手。《伤寒论》蜜煎导一方，单用蜂蜜熬制成饴状，外用治大便干结；还有猪肤汤一方，用白蜜与猪皮、米粉熬制成羹，治阴虚咽痛。另外，陶弘景说蜂蜜能主“食饮不下”（《本草经集注》），民间也有用蜂蜜冲服治老年便结的生活常识。这些经验，都为大半夏汤用蜂蜜注解，对于瘦弱之人的胃肠道功能减退，特别是便秘干结、不食者，蜂蜜不可或缺。程门雪先生说得好：“近人以半夏性燥，每多忌用，殊不知半夏得参、蜜，则不燥而专行降逆之功。”可见，大半夏汤是一首润燥养胃的止呕方。 与大半夏汤相近的是小半夏汤，药用半夏、生姜两味药，也是止呕方。张仲景用于“诸呕吐，谷不得入”（《金匮要略》）。两方的区别在哪里？其一，小半夏汤以呕为主症，恶心感突出；而大半夏汤以吐为主症，通常吐之前没有恶心表现。其二，小半夏汤证是“谷不得下”；大半夏汤证是能进食，但消化障碍，被迫吐出。其三，小半夏汤证不食亦吐，甚者食不得下；而大半夏汤证食后则吐，不食则不吐。其四，大半夏汤腹证有心下痞硬；小半夏汤证至多心下痞，但不硬。 大半夏汤的煎服法特别。第一，需要久煎。一斗二升水加上一升白蜜，仅仅煎取一升半药液，可见煎煮的时间较长。第二，蜂蜜与水要充分混匀后煎药，“和蜜扬之二百四十遍”。其理何在？另据莫枚士先生考证，煎大半夏汤的水应该是泉水（《经方例释》）。其理又何在？我一时无法臆测。 《黄煌经方医话·临床篇》第二版前言 可能是因为医话体裁短小轻松，可能是内容紧扣临床实用，《黄煌经方医话·临床篇》受到了读者的欢迎。应策划编辑张钢钢老师之邀，这次做了修订，主要增加了这两年写的一些医话。本册所收录的医话，大多是这十余年来诊余感想的实录。医话所涉及的案例多少有些特点：或是其用药思路与经典原文切合，对学习《伤寒论》《金匮要略》有帮助；或是这些案例的方证识别有特点，可以启发读者；或是那些现代的疾病按照经方的思路用药取得比较好的疗效，值得总结。于是，趁着写作冲动随笔而就。这些文字，因为从心底流出，确实比较鲜活，比较实在。经方，这颗中华医学的瑰宝，正在被众人拭去表面的尘垢，显露出璀璨的光芒。我也是众多擦尘人之一，这些文字可以作证。 黄 煌 2020年2月8日 |
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