专题笔谈｜老年病人腹股沟疝修补术后并发症预防与治疗

李航宇教授

【引用本文】李航宇，魏士博. 老年病人腹股沟疝修补术后并发症预防与治疗[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):785-787.

老年病人腹股沟疝修补术后并发症

预防与治疗

李航宇，魏士博

中国实用外科杂志,2020,40(7):785-787

 摘要 

老年腹股沟疝病人在成年病人中占比最高，减少其术后并发症发生具有重要意义。老年病人身体进入衰弱状态，生理储备能力下降，更易发生术后并发症，而且防治原则特殊。其中静脉血栓栓塞症致死风险最高，围手术期结合体格检查与实验室检查可精准预防；术后尿潴留最常见，应采取针对性防治措施；谵妄是老年病人独有的并发症，发病隐匿，须严密观察。在老年腹股沟疝病人的诊治过程中，外科医生须提高对这一特殊人群术后并发症的认识，做到术前准确评估、积极预防，术后随访观察、及时治疗。

基金项目：辽宁省重点研发计划指导计划立项项目（No.2017225006）

作者单位：中国医科大学附属第四医院普外科，辽宁沈阳 110004

通信作者：李航宇，E-mail：[e-mail]

老年病人在成年腹股沟疝病人中所占比例最高，我国基于58家医院的一项调查数据显示，在全部住院手术治疗的成人腹股沟疝病人中，年龄>60岁的老年病人占60.8%［1］。因此，重视老年腹股沟疝病人围手术期的管理，减少术后并发症的发生，对于提高腹股沟疝的临床诊治水平意义重大。老年病人由于并存疾病和衰弱，术后并发症的防治方案与其他人群有所不同。一项样本量为29 033例的临床研究表明，老年腹股沟疝病人术后静脉血栓栓塞症（venous thromboemlism，VTE）、尿潴留（urinary retention）、谵妄（delirium）、尿路感染、肺炎、心肌梗死等并发症的发生率明显高于中青年病人（4.2%  vs. 2.7%，P=0.001）［2］。本文结合文献及笔者经验，对老年腹股沟疝病人术后发生率较高以及后果严重的VTE、尿潴留和谵妄进行阐述，而对于其他临床常见的术后并发症，如复发、切口感染、血肿、血清肿等，因防治原则与其他人群基本相同，在此不展开讨论。

1    VTE

VTE是一种可预防的具有潜在致死性的疾病，包括肺栓塞和深静脉血栓形成［3］。研究表明，腹股沟疝修补术后90 d内VTE的发生率为0.18%，老年病人在择期手术后VTE发生率为0.9%，其中急诊手术后发生率高达15.1%［4-5］。应用补片完整覆盖肌耻骨孔的腹膜前间隙修补术可有效降低腹股沟疝的复发率，但放置于髂血管表面的补片有可能影响股静脉的回流速度，增加术后发生VTE的风险［6］。腹腔镜腹股沟疝修补术具有术后疼痛轻、康复快等优势，但腹腔镜手术需要在全身麻醉、气腹状态下进行，其对循环系统的影响导致易诱发VTE。笔者对CHAT-1数据库分析发现，术后发生VTE的10例老年腹股沟疝病人中，9例行腹腔镜腹膜前间隙修补术［1］。因此，老年病人术后发生VTE可能与手术对股静脉血流速度的影响以及全身麻醉、气腹对循环系统的影响相关。

        对于老年腹股沟疝病人，VTE的预防尤为重要。术前须重视相关病史如心血管疾病病史、VTE病史及家族史等高危因素的采集工作。实验室检查中应关注凝血功能及血清D-二聚体水平，一旦出现血清D-二聚体增高，应及时予以有效预防措施。腹膜前间隙修补术中尽可能选择炎性反应更小的大网孔轻量型网片，同时注意精细操作，注意对器官表面膜结构的保护，减少术后补片炎性反应对血管和器官的直接影响［7］。术后应密切监测体征（大部分VTE病人有腿部疼痛和肿胀等症状）和实验室检查（血清D-二聚体、血栓弹力图等指标）的改变。

        对于已筛选出的VTE高危病人，应依照具体情况及时应用肝素等药物调控和压力腿套、气压治疗等物理干预进行预防［1,3］。对于高度怀疑已经发生VTE的老年腹股沟疝病人，应尽早进行下肢静脉超声等检查，待明确诊断后及时进行溶栓治疗。在应用溶栓治疗的同时还应警惕出血的可能，采取术区加压包扎、穿戴紧身内裤等方法预防继发血肿。一旦发现紫癜等出血表现，可及时使用硫酸鱼精蛋白中和肝素纠正凝血障碍［1,3］。此外，日间手术病人离院后缺乏有效监测手段，针对老年病人须建立更加严密的随访制度，保证及时发现院外病人是否发生VTE并召回进一步治疗。

2    术后尿潴留

术后尿潴留是老年腹股沟疝病人术后最常见的并发症，其发生率为1%~20%，并可能引发尿道损伤、泌尿系统感染等继发问题，甚至因尿潴留被迫进行膀胱造口手术［8］。老年病人术后易发生尿潴留的主要原因为：（1）并存前列腺增生等泌尿外科疾病。（2）腹股沟区术后疼痛。（3）麻醉方式对排尿功能的影响［9-10］。区域阻滞麻醉被认为最易诱发尿潴留，全身麻醉次之，最后是局部浸润麻醉。

        对于老年腹股沟疝病人术后发生尿潴留的预防，可通过术前询问泌尿系统病史及手术史，筛选出高风险病人。术前针对性进行排尿训练，配合睡前口服α1受体阻滞药物等方式预防尿潴留。根据病情尽可能选择对排尿影响最小的麻醉方式。此外，缩短手术时间、限制静脉补液量、减少阿片类镇痛药物的应用均可有效减少尿潴留的发生［11］。对于老年病人，不建议术前常规留置尿管，有研究表明，放弃术前常规导尿后，泌尿系统并发症（膀胱炎、尿潴留和血尿）明显减少［12］。对于因预期手术时间长而留置尿管的老年腹股沟疝病人，建议选择间歇性导尿或尽早拔除尿管［13］。

        对于术后尿潴留的治疗，可以尝试安抚病人情绪、站立排尿、膀胱区热敷等方法，如上述措施无效可采用间歇性导尿或暂时性留置尿管的方式辅助排尿。

3    术后谵妄

老年腹股沟疝病人术后谵妄的发生率高达12.9%，根据其临床表现可分为活动亢进型、活动抑制型、混合型［14］。其中活动抑制型多见于老年病人，常表现为嗜睡、活动减少，因其临床症状不易被察觉，常被漏诊［15］。谵妄的风险因素包括病人本身的易患因素以及诱发因素。易患因素包括高龄、合并多种疾病、认知功能障碍（术前存在痴呆、抑郁）、营养不良、感觉障碍等。诱发因素包括疼痛、活动受限、抗胆碱能药物、尿潴留、睡眠剥夺等［16］。围手术期使用镇静及止痛药物也是诱发因素。

        临床中，高达40%的术后谵妄可被预防，故外科医生须重视谵妄的预防及筛查，避免其发生［15］。对于高风险病人，围手术期可以选择住院老年病人生活项目干预方案（hospital elderly life program，HELP）预防谵妄，具体项目包括早期离床进行定向力恢复及运动康复，合理使用抗精神类药物，改善睡眠，充分营养，以及改善视力听力障碍等［17］。老年腹股沟疝病人术后谵妄经常发生在术后1~3 d，因此，在此期间可使用简化的意识模糊评估量表（CAM）进行术后筛查，及时发现病人认知功能变化［14-15］。术后应避免使用阿片类镇痛药物。

        当病人已被诊断为谵妄时，应及时去除发病诱因，并请相关科室协助诊疗。如果病人出现严重的激越行为，对自身或他人造成极大伤害威胁时，可考虑使用最低有效剂量、尽可能短疗程的抗精神病药物（如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等）［15］。谵妄的治疗并不复杂，只是明确诊断存在难度，对于进行日间手术快速离院的老年病人，更需要专人进行密切的随访，便于及时发现相关症状并进行治疗。

        防治并发症的难点在于如何进行手术安全性的评估，但老年腹股沟疝病人与其他年龄段病人不同，即便术前的各项检查以及美国麻醉医师协会（ASA）分级等评估正常，依然会因为生理储备能力弱而发生术后并发症［18-19］。因此，以中华医学会老年医学分会制定的《老年患者术前评估中国专家建议（2015）》中推荐的衰弱筛查量表（the FRAIL scale）为基础，结合临床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）等优势及专家诊治老年腹股沟疝病人的临床经验，从年龄、生活自理能力和活动能力出发，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组制定了老年腹股沟疝病人衰弱评估量表［17-22］。此量表简洁实用、合理准确，适用于术前风险评估及并发症预防。

        综上所述，由于老年腹股沟疝病人所占比例较高，其围手术期并发症具有种类多、发病隐匿、发生率和病死率均较高等特点，故应重视老年病人腹股沟疝修补术后并发症的预防与治疗。有效地评估衰弱程度及手术风险、严格遵守手术的准入标准、选择合理的麻醉及修补方式、标准化手术操作、及时发现并治疗并发症，是保障手术安全的有效手段。

参考文献

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［1］    王明刚，李航宇，张光永，等. 我国成年人腹股沟疝围手术期静脉血栓栓塞症发生率和相关因素现状调查(CHAT-1)［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(8):815-820.

［2］    Bay-Nielsen M，Kehlet H. Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair: a nation-wide study［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2008，52(2):169-174.

［3］    中华医学会外科学分会. 中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南［J］. 中国实用外科杂志，2016，36(5) : 469-474.

［4］    Humes DJ，Abdul-Sultan A，Walker AJ，et al. Duration and magnitude of postoperative risk of venous thromboembolism after planned inguinal hernia repair in men: a population-based cohort study［J］. Hernia，2018，22(3)：447-453.

［5］    黄磊，李绍杰，胡星辰，等. 老年腹股沟疝开放修补术后并发症及防治(附4678例报告)［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(8):911-914.

［6］     Lozano FS，Sanchez-Fernandez J，Gonzalez-Porras JR，et al. Slow femoral venous flow and venous thromboembolism following inguinal hernioplasty in patients without or with low molecular weight heparin prophylaxis［J］. Hernia，2015，19(6)：901-908.

［7］    李航宇，魏士博. 腹股沟区膜解剖再认识［J］. 中国实用外科杂志，2017，37(11):1206-1209.

［8］    Reed RD，Poston TL，Kerby JD，et al. Effect of elective inguinal hernia repair on urinary symptom burden in men［J］. Am J Surg，2014，208(2):180-186.

［9］    Lundstrom KJ，Sandblom G，Smedberg S，et al. Risk factors for complications in groin hernia surgery: A national register study［J］. Ann Surg，2012，255(4):784-788.

［10］    Sivasankaran MV，Pham T，Divino CM. Incidence and risk factors for urinary retention following laparoscopic inguinal  hernia repair［J］. Am J Surg，2014，207(2):288-292.

［11］    Hall BR，Armijo PR，Grams B，et al. Identifying patients at risk for urinary retention following inguinal herniorrhaphy: a single institution study［J］. Hernia，2019，23(2):311-315.

［12］    Oehlenschlager J，Hjorne FP，Albers M，et al. Fewer urological complications after laparoscopic inguinal hernia repair without  indwelling catheter［J］. Dan Med Bull，2010，57(9)：A4176.

［13］    Mohanty S，Rosenthal RA，Russell MM，et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: A best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society［J］. J Am Coll Surg，2016，222(5):930-947.

［14］    罗爱林，张杰. 2017版欧洲麻醉学会《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》解读［J］. 临床外科杂志，2018，26(1)：29-33.

［15］    American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society［J］. J Am Coll Surg，2015，220(2):136-148.

［16］    Inouye SK，Westendorp RG，Saczynski JS. Delirium in elderly people［J］. Lancet，2014，383(9920):911-922.

［17］    中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）［J］. 中国实用外科杂志，2019，39(8):782-787.

［18］    Fitz-Henry J. The ASA classification and peri-operative risk［J］. Ann R Coll Surg Engl，2011，93(3):185-187.

［19］    Bilimoria KY，Liu Y，Paruch JL，et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator：A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons［J］. J Am Coll Surg，2013，217(5):833-842.

［20］    中华医学会老年医学分会，解放军总医院老年医学教研室. 老年患者术前评估中国专家建议(2015)［J］. 中华老年医学杂志，2015，34(11):1273-1280.

［21］    Balla FM，Yheulon CG，Stetler JL，et al. Ventral hernia repair outcomes predicted by a 5-item modified frailty index using NSQIP variables［J］. Hernia，2019，23(5):891-898.

［22］    中华医学会老年医学分会. 老年病人衰弱评估与干预中国专家共识［J］. 中华老年医学杂志，2017，36(3):251-256.

（2020-06-03收稿）