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【引用本文】李航宇. 指南或共识中老年腹股沟疝诊治相关建议与空白[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):894-897.
指南或共识中老年腹股沟疝诊治 相关建议与空白
李航宇 中国实用外科杂志,2018,38(8):894-897
根据老年病人围手术期管理相关国内外权威指南（或共识）文献的建议，结合腹股沟疝临床工作中的经验，老年腹股沟疝病人围手术期需要关注11项问题，包括：术前的基础状态评估、手术时机的选择、常规检查的方案、抗生素的预防应用，术中的手术方式选择、麻醉方式选择、日间手术管理和术后的尿潴留、血栓形成、谵妄的预防与管理。查阅成人腹股沟疝诊治指南及相关文献，老年腹股沟疝值得关注4方面热点问题包括：老年腹股沟疝的手术时机、麻醉及手术方式选择、并发症预防与管理以及如何依据年龄分层。指南对一些问题给出了详细建议，一些问题仅给予了概括性的描述，而有些问题则为空白，未给出明确的指导意见。建议对于老年腹股沟疝病人按照年龄分层管理，进行术前基础状态评估，并应尽早手术治疗，推荐局麻下肌前的平片修补。
腹股沟疝修补术是较常见的普通外科手术，统计结果显示，每年世界范围内约行2千万例次腹股沟疝修补术［1-2］，其中老年病人占较高比例。来自杭州萧山的一份成人腹股沟疝流行病学调查数据［3］显示，57~66岁腹股沟疝病人占43.3%，67~86岁腹股沟疝病人占37.9%，两个年龄段的腹股沟疝病人总和比例超过全部病人的80%。笔者所在单位牵头的一个辽宁省内多中心腹股沟疝临床研究，初步数据显示＞60岁病人比例>50%。这些数据均说明老年病人是临床腹股沟疝的主要群体。此外，由于老年病人衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性疾病，multiple chronic conditions，MCC）、衰弱（frailty） 等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加［4］。所以，老年腹股沟疝病人需要疝与腹壁外科医生给予更多关注。本文将对国内外有关腹股沟疝诊治的指南或共识中关于老年病人的内容进行汇总和分析。
1国内外有关老年病人及腹股沟疝诊治指南或共识文献的汇总步骤及分析思路 为保证汇总和分析更加有的放矢，笔者首先对文献［4-9］共7篇有关老年病人围手术期管理的国内外权威指南或建议进行汇总，同时结合腹股沟疝的疾病特点进行筛选，整理出老年腹股沟疝病人围手术期需要关注的11项问题，包括术前的基础状态评估、手术时机的选择、常规检查的方案、抗生素的预防应用，术中的手术方式选择、麻醉方式选择、日间手术管理和术后的尿潴留、血栓形成、谵妄的预防与管理（见表1）。此后，笔者仔细查阅文献［10-17］ 8篇有关腹股沟疝诊治的国内外权威指南的建议及参考文献，对上述11项问题的建议和指导意见进行汇总，结果见表2。
从表1、2中可以发现，上述指南对一些问题给出了详细建议，一些问题仅给予了概括性的描述，而有些问题则为空白，未给出明确的指导意见。最后，从临床工作的角度，笔者将疝与腹壁外科医生关注的老年腹股沟疝有关的4方面问题进行详细地分析和解读。 2.1 老年腹股沟疝的手术时机问题 谈及老年腹股沟疝手术时机，不可回避地要面对警惕性观察等待（watchful waiting）。警惕性观察等待是Fitzgibbons等［18］于2003年在JAMA上公布的针对成人无症状或轻微症状的腹股沟疝疾病手术时机选择的临床策略。目前，越来越多的国内专家对观察等待临床策略用于老年腹股沟疝的治疗持反对意见。这项研究的10年随访结果提示：因为各种并发症，最终68%的病人会接受手术治疗，54.1%是因为慢性疼痛或不适感选择手术，其中≥65岁的老年病人的手术转化率高达79%。而且，老年病人随着年龄增长，手术风险将逐年增高，年龄＞80岁的老年腹股沟疝病人术后病死率明显增高［19］，当年龄＞90岁后术后并发症比例及病死率进一步增高［20］。既然最终大部分病人需要手术治疗，为何不尽早建议老年腹股沟疝病人在风险相对小的时间选择手术治疗？ 对于发生嵌顿的老年腹股沟疝病人，在能够耐受手术的前提下，手术时机的选择同样宜早不宜迟。2007年的一项研究统计瑞典疝注册系统中107 838例腹股沟疝病例资料，结果显示90岁以上的的高龄病人急诊手术死亡率高达18.5%，而绞窄疝的术后病死率更高达22.29%［21］，所以对于嵌顿或绞窄的老年腹股沟疝病人，应尽早手术治疗，避免尝试手法还纳后进行观察等待。 2.2 老年腹股沟疝病人的麻醉及手术方式选择 2.2.1 麻醉方式的选择 根据2018年的国际成人腹股沟疝指南［12］中的详细描述，笔者结合美国老年围手术期管理相关指南及中国老年病人围术期麻醉管理指导意见等，对于麻醉方式的选择总结如下：局麻方案由于出现各类药物并发症的概率较小，更适用于对老年病人进行可还纳的开放腹股沟疝手术。在2008年，有研究提取丹麦疝疾病数据库29 033例腹股沟疝病例进行分析，结果显示在＞65岁的病人中，椎管内麻醉后的医疗并发症发生率为1.17％，而全身麻醉（以下简称全麻）为0.59％［22］。所以，对于老年腹股沟疝病人局麻为最优选择，其次是全麻，最后才是椎管内麻醉。 2.2.2 手术方式的选择 首先要明确年龄并不是影响术式决策的惟一因素。换言之，对于能够耐受全麻和气腹的老年病人，腹腔镜疝修补术也是安全可行的。但是，如果从静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)风险角度考虑，高龄是VTE的独立危险因素［6］，气腹也明确增加VTE风险［6］，血管表面的补片覆盖可能与术后VTE有关。因此，老年腹股沟疝病人的手术方式选择要遵循个体化治疗的原则，因人而异。如果仅从安全角度考虑，对于大多数老年病人，局麻下行肌前平片修补可以作为首选方案。 目前在指南中对于老年腹股沟疝病人是否适合开展日间手术的建议是低级别证据的弱推荐等级。老年腹股沟疝病人的日间手术指征［12］一定要严格控制，选择美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级，手术时间＜1 h ，没有严重的肥胖并且具有足够的术后护理条件的单纯腹股沟疝病人。 2.3 老年腹股沟疝的并发症预防与管理 由于年龄因素，老年腹股沟疝病人合并其他疾病的情况较为常见。为减少围手术期并发症的发生，应重视术前的基础状态评估、完善必要的术前检查和有针对性地加强管理。 关于术前基础状态评估，现有的腹股沟疝指南中均没有明确建议。笔者参照老年医学围手术期管理的相关指南，认为至少有6个方面的基础状态评估需要在术前完成，包括：衰弱、精神状态、营养状态、循环系统、呼吸系统、血糖。基础状态的准确评估可以有效减少围手术期并发症的发生，适用于全部老年腹股沟疝病人。 腹股沟疝的临床诊断主要依据病史、症状和查体，老年病人亦是如此。并存疾病的相关检查应遵循个体化的原则，以保障围手期安全为目的，完善必要检查但避免过度检查。 对于老年腹股沟疝病人是否预防性应用抗生素是临床医生非常关注的问题。虽然有临床研究结果显示，老年是感染的高危因素之一，建议老年腹股沟疝病人预防性应用抗生素。但是，由于样本量较少，证据等级并不高，指南中也仅仅据此给出弱等级的推荐［23］。目前可以明确的是，尚无证据支持预防性应用抗生素可以降低腹股沟疝切口部位的感染风险。 此外，建议在腹股沟疝修补术前排空膀胱，不建议术前常规留置导尿，可以减少术后尿潴留的发生。为减少谵妄的发生需要关注病人睡眠状态，予以对症治疗，并避免使用咪达唑仑及地西泮等镇静药物，术后避免使用抗胆碱能药、阿片类麻醉镇痛药，推荐使用佐匹克隆片治疗失眠症，术后应用非甾体类抗炎药物镇痛。 2.4 老年腹股沟疝病人如何依据年龄分层 现有的指南对于老年腹股沟疝病人的年龄分层完全是空白的，没有任何建议可以参考。目前对于老年人的年龄分层主要有两种方式，一种是以联合国世界卫生组织（WHO）为代表的，单纯根据年龄进行划分：60～74岁为年轻老人（the young old），75～89岁为年老老年人（the old old），≥90岁为长寿老年人（the longevous）。另一种是在年龄的基础上考虑社会经济负担的全球疾病负担（global burden of disease,GBD）的年龄分层方案。GBD是指疾病、伤残和过早死亡对全球社会经济及健康的压力，包括病伤的流行病学负担和病伤的经济负担。据此将老年病人划分为60～64岁、65～69岁、70～74岁，以此类推。这两种老年人的年龄分层方案针对的是全部老年人群，并未结合疾病的临床特点。老年腹股沟疝病人是否需要结合疾病的流行病学及临床特点进行年龄分层，主要取决于其流行病学及临床诊治是否在不同的年龄段具有其特殊性。为说明此问题，笔者对公开发表的大样本临床数据进行了分析。比较有代表性的一项研究是2008年发表的来自全丹麦疝数据库29 033例腹股沟疝病例的3年回顾性研究［22］。其结果显示，65岁以上老年腹股沟疝病人术后并发症发生率为4.5%，显著高于65岁以下的老年病人（2.7%）。而且，65岁以上老年病人的严重并发症发生率为1.17%，亦显著高于65岁以下的老年病人（0.59%）。来源于丹麦全民医疗系统的一项5年回顾性研究的数据也显示，在5 639 885例系统内登记丹麦居民中，46 717例接受疝手术治疗，这些腹股沟疝病人中70～80岁之间的男性直疝病人的手术率达到高峰［24］。美国丹佛退伍军人治疗中心数据库594 911例的9年RCT研究结果提示，80岁以上的老年腹股沟疝病人术后病死率明显增高，达到1%，为80岁以下老年腹股沟疝病人的5倍。瑞典疝注册系统107 838例的13年回顾性研究显示，90岁以上老年腹股沟疝病人择期手术死亡率达3.0%，是90岁以下老年腹股沟疝病人的10倍，而且90岁以上老年腹股沟疝病人急诊术后的病死率更是高，达18.5%［21］。这些数据均说明，老年腹股沟疝病人在不同年龄段的流行病学和临床特点确实有其特殊性。但这些数据的采集并不是以老年腹股沟疝的年龄分层为目的，尚无法据此形成可以用于指导临床的老年腹股沟疝年龄分层方案。 综上所述，老年腹股沟疝病人这一重要群体在流行病学及病理生理学方面均有其自身特点，但目前尚没有一部关于老年腹股沟疝诊治的指南或共识。临床诊治过程中遇到的问题，只能到成人腹股沟疝的指南或专家共识中寻找答案，但是有些问题无法得到明确的建议因此，需要临床医生有针对性地积累和收集相关临床数据，共同协作努力，以尽早制定一部专门针对老年腹股沟疝诊治的指南或共识，更好地指导临床工作。 （参考文献略） （2018-07-15收稿）
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