指南丨JACC：射血分数恢复的心衰，如何管理？

近年来有研究指出，心衰患者中可观察到心室的逆向重构，心肌部分或完全恢复，射血分数提高，临床症状改善，称之为射血分数恢复的心衰（HFrecEF）。由于临床资料匮乏，目前尚无如何评估和管理HFrecEF患者的指导文件。

近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一份关于HFrecEF的共识文件，为HFrecEF患者的定义、诊断和管理提供指导。

定义

共识指出，HFrecEF的定义需满足以下条件。

① 基线时患者左室射血分数（LVEF）<40%；

② LVEF绝对改善值≥10%；

③ 第二次测量时LVEF>40%。

应在基线测量LVEF后3~6个月，即血流动力学稳定时，测量LVEF的变化情况，避免因心率或负荷条件变化引起LVEF的急性变化。

有别于射血分数降低的心衰（HErEF）和射血分数保留的心衰（HEpEF），HFrecEF的特征是病理心肌'稳态'减少，同时保留了心衰的很多分子特征，心衰远期复发风险较高。

HFrecEF患者群体具有较高的异质性，取决于患者潜在的损伤情况，如缺血、化疗心脏毒性、酒精性心肌病、心肌炎，以及左室逆向重构（有益）、正向重构（有害）。

女性、非缺血性病因、年龄较小和心衰持续时间较短的患者，其逆向左室重构、射血分数恢复的可能性较高。

HFrecEF的评估与管理

1. 临床检查、症状和心电图

HFrecEF患者中，颈静脉怒张和容量超负荷的症状尤其令人担忧。仍然需要襻利尿剂缓解症状的HFrecEF患者可能是高风险人群，提示他们心衰复发的风险较高。

持续性劳力性呼吸困难是HFrecEF患者的常见症状，通常不太严重，可能反映了静息或劳力性肺毛细血管楔压升高、变时性功能不全、肺动脉高压、微血管功能障碍。

心电图是对HFrecEF患者进行危险分层的一种经济有效的方式。心电图上复极异质性参数（如QRST角、QT离散度），与急性心衰及非缺血性心肌病患者的心肌恢复相关。在心电图没有完全恢复正常的情况下，假设心肌病变仍然存在。

2. 扩张型心肌病家族史和潜在遗传风险评估

非缺血性扩张型心肌病（DCM）患者无论LVEF如何，均建议询问三代家族史。建议DCM先证者的所有一级亲属通过超声心动图、心电图和临床检查进行筛查。建议降低基因检测的'门槛'，即使已经康复的DCM患者也要进行基因检测。

此外，即使患者的射血分数已经恢复，也应该确定HFrecEF患者心脏性猝死（SCD）的风险。

3. 生物标记物

在接受指南指导的药物治疗时，NT-proBNP水平降低，与LVEF有较大程度改善、左室容积减少以及临床结局改善有关。

已有研究表明，多种生物标记物与心衰患者LVEF的改善有关。由于HFrecEF患者存在左室功能不全复发的风险，因此，在定期随访患者的同时，还应考虑定期检测某些生物标记物。

4. 超声心动图

HFrecEF患者的超声心动图特征包括左室收缩末期和舒张末期容积减少，功能性二尖瓣反流得到改善，不存在右室功能障碍。尽管HFrecEF患者的心肌总体功能有所改善，但整体纵向应变和舒张功能很少能恢复正常。

5. 心脏磁共振成像

在诊断HFrecEF时，心脏磁共振成像最适合用于表征心肌基质，以便深入了解病因。例如，钆延迟强化模式可能高度提示某些心肌疾病，如结节病和某些肌营养不良症。钆延迟强化的程度也是缺血和非缺血情况下对神经激素治疗反应和风险的预测因素。在非缺血性心肌病中，钆延迟强化的缺失是左室恢复或重构的有力预测指标，并与预后改善有关。

图1. HFrecEF患者的临床评估。

6. 临床管理与随访

如果HFrecEF患者停止治疗，则心衰复发风险升高（>30%）。该共识建议，对于HFrecEF患者，除非病情得到缓解，否则不应停止指南指导的药物治疗。如果患者因并发症或其他原因停用神经激素拮抗剂数天，他们在短期内不太可能再次复发心衰，但可能在停药后数天或数周内复发心衰。

由于心衰复发风险较高，HFrecEF患者应密切随访，建议每6个月至1年随访一次，每3~5年进行一次影像学检查，监测左室功能变化。

图2. 心衰复发风险较高的HFrecEF患者的随访间隔表。

射血分数＜35%、植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）进行SCD一级预防的患者，在射血分数恢复后能否继续获益于ICD尚不清楚。该共识建议大多数HFrecEF患者更换ICD电池，并维持心脏再同步化治疗。

参考文献

1. Jane E. Wilcox, James C. Fang, Kenneth B. Margulies, et al. Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction: JACC Scientific Expert Panel. JACC, 2020;76(6):719-734.

2. Salim Hayek. Heart Failure With Recovered LVEF: JACC Scientific Expert Panel. acc.org, Aug 03, 2020.