5W1H分析保险配置（二）---医疗险篇

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全文共5393字，预计阅读时间14分钟。

5W1H分析法，又叫六何分析法，是一种常用的分析问题的方法。该方法指导人们对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因Why）、对象（何事What）、地点（何地Where）、时间（何时When）、人员（何人Who）、方法（何法How）六个方面提出问题进行思考。

商业的医疗保险其实是社保医疗险的一个补充，它是一个补偿报销型的险种，也就是说对被保险人在医疗机构实际支出的各项医疗费用，按约定凭医疗发票进行报销的一个险种。

笔者主业从事互联网行业，在日常工作中，在诸如项目立项之类的事情上经常使用5w1h分析法，省时有效。5w1h分析法指导我们在一个固定但科学的思维框架下思考问题，使用这个方法容易看清问题的本质。

读者在配置保险时不妨采用5w1h分析法。下面就我们生活中最需要的几种保险，利用5w1h进行分析。针对保险配置问题的特点，我们把5w1h定义为为什么买（Why）、给谁买（Who）、什么时候买（When）、买哪种（What），Where（从哪买），How（如何才能买对）。

为什么买（Why）

插管后ICU的费用直线上升。预计插管能顶72小时，如果还不行，就要上人工肺了。人工肺开机费6万，随后每天2万起。我们估算了下，家里所有的理财(还好没有买30天以上期限的产品)、股票卖掉，再加上岳父岳母留下来养老的钱，理想情况下能撑30-40天。

那么40天以后呢?

要准备卖房吗?

夫人沉默良久，说：“先卖东北的房子吧。爸爸恢复了也不能上6楼了。”

我：“老家房子短期卖不掉，卖掉也就撑个十几天。如果在ICU要呆很长时间，只能卖掉北京的房子。”

夫人：“如果ICU住了50天都出不来，可能真就不行了。”

说完嚎啕大哭：“他才60岁啊，刚办完退休手续，啥福也没享。要是像爷爷奶奶那样90岁了，我也不给他上这些折磨人的东西了。但一个感冒就走了，我不甘心啊!”

                                                 ---《流感下的北京中年》

这篇文章是一个北京中产阶级中年男士记录的亲人从感染流感到肺炎、ICU、插管、人工肺、直到最后去世的经过。

为什么用上边这个例子开头？

因为这篇文章跟我们今天的主题息息相关。

四个问题

这位男士的亲人得了什么我们之前文章写的重疾了吗？

没有，流感而已。

这位男士为亲人支付医疗费遇到困难了吗？

遇到了，要卖房了。

这位男士的亲人有医保吗？

有。东北的城市职工医疗保险。

我们的经济条件有文中的男士好吗？

反正笔者是没有的，北漂6年，我连套北京的房子都没挣到。如果不用保险，ECMO的费用我倾其所有大概能支撑30天。

今年的疫情让人工心肺(ECMO)家喻户晓，一方面我们感叹这东西“开机6万，一天耗材2万”的烧起速度，一方面我们为自己的祖国能为所有新冠患者支付如此高昂的费用而感到自豪。

但是！

当ECMO这个东西因为流感这种如此常见的疾病落到一个普通家庭的个人身上时就是灾难，为什么，因为医保不报销此类费用。更何况中国还有2亿人没有医保。

我们的社会医疗保险起什么作用？

从本质上说，医保是一项国家福利，是国家基础保障体系的一环。目的是覆盖尽可能多的中国居民，保证中国居民的基本医疗水平。医保人人都能上，绝不会存在商业医疗保险的健康告知等环节，即使参保人身患重疾也可以参加。这有什么问题？理赔概率大，要支付的费用多。

包括新农合在内中国有13.2亿人参加医保，缴费的主力是3.3亿城镇职工。以笔者为例，每月向医保缴纳3358元，一年就是40296元, 这是北京市的最高标准的。即使人人都和笔者一样缴纳这么多费用，那么平均到人均理赔额上是多少呢？10074元。这是个很不科学的计算方法，但足以表明我们社会医保基金的压力。

蛋糕就这么大， 要吃蛋糕的人越来越多，那么怎么分蛋糕？

既然是国家福利，那么保证每个人都有一口就是必须采取的策略。但是这一口你是吃绝对吃不饱的。虽然国家已经很努力的做大蛋糕，比如通过医保谈判从医药公司里扣一些出来，前一阵我们看到的那个很感人的医保专家谈判的视频就是国家在从医药公司嘴里扣蛋糕；通过延长退休从还有工作能力的人身上扣一些出来，从国企利润里扣一些出来，但是蛋糕是永远不够吃的。

每个人分到的蛋糕少了对应到的现实中就是降低医疗保障的质量。比如医保起付线，自费药，规定比例赔付，每年报销额度限制到20万-30万以内这些都是无奈之举。

什么能解决这个问题？

一个是发展社会经济，大家挣的钱多了，交给医保基金的钱就多了，能分配给患者看病的钱就多了。总结一下就是蛋糕更大了。

另一个是利用商业医疗保险进行补充。

健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

                                             --- 《“健康中国2030”规划纲要》

商业医疗保险的本质是什么？

一个个不同于医保那个大蛋糕的小蛋糕。

每个蛋糕只分配给交付保费的人，也就是谁为做这个蛋糕出力了，谁有权吃蛋糕。不但所有做蛋糕的人出的力是一样的，通过严格的核保保证他们的胃口也是一样的，蛋糕不会被一个饥肠辘辘的人都吃掉。

社会医保这个蛋糕让人不至于饿死，商业医保这个蛋糕让人吃饱。

1. 额度上，商业医疗险秒杀医保。

   现在市面上几百块钱百万医疗险最少能覆盖200万的保费。社会医保基本上只有30万。最高端的医疗险（18万保费）可以做到无限额。

2. 报销比例上，医疗险完胜医保。

   医保和医疗险都是按比例报销，医保一般是在40%-80%，但医疗险可以100%报销（不过前提是你要有医保)。

3. 保障范围上，还是医疗险赢。

    商业保险不限社保用药，不限治疗手段的，只要你交的保费够多(还是上边的18万保费)，你可以全世界看病。要知道为了保障医保基金不至于入不敷出，国家近年来在逐步的限制社保用药，部分效果好但昂贵的药品被移除医保目录。而这些商业医保统统能报。

综上，商业医疗保险是我们社保之外必须要补充的保险。

最重要的，商业医保在40岁之前很便宜，200百万保额的商业医疗险一年保费也就500块钱，对比我们社会医保最高一年40000+的保费简直太便宜了。

给谁买(Who)

经济不错给所有55岁之前能买的家庭成员购买。

经济一般的给孩子和老人买。

为什么任性到给所有人买？

因为医疗险很便宜，市面竞争激烈的消费型百万医疗险（低端医疗险）足以满足大部分家庭所需，儿童的保费可能只要100-200元以内，中青年在500元以内，60岁以内老人1500元以内。相对于寿险和重疾险是很便宜的。

为什么是55岁？

因为医疗险通常是都一年期的，每年的保费随着年龄的增长而增长，55岁之后价格可能过高了。另外大部分医疗险只能允许70岁以下的人投保。

为什么是“能买”的成员？

为什么百万医疗便宜，原因之一是严格控制投保人的健康情况，不允许带大病投保。当家庭成员有一些基础疾病，很可能没办法通过保险公司的核保，也就无法购买了。

什么时候买（When）

马上，现在，Now！

有了基础疾病不能买。

年龄大了不能买。

年龄越小越便宜。

社保压力越来越大。

保费便宜，不会造成经济负担，一家三口吃一顿海底捞的价格就可以拥有好的保障。

所以有什么理由不马上买呢。

买哪种(What)

普通工薪家庭买百万医疗险。

年家庭收入100-300万以内的家庭买中端医疗险。

高净值家庭视自己的保险观念配置中端或者高端医疗险。

国内医疗保险按保障责任可以分为三种。

百万医疗险（低端医疗险）

1、仅可以报销住院费用

2、可以在中国大陆范围内的二级以上医疗机构就医

3、保额100万到200万

4、保费在几百到一两千这个级别

中端医疗险

1、可以报销住院+门诊的费用

2、可以在中国大陆范围内的二级以上医疗机构就医

3、保额500-1000万

4、保费在几千这个级别

高端医疗险

1、可以报销几乎所有就医费用：住院+门诊+孕产+疫苗+牙科+眼科+体检 

2、可以在所有合法医疗机构就医，视高端程度可以是全国，全亚洲，全球的医疗机构。

3、保额超级高，千万起步，甚至是无限额 

4、保费几万到十几万不等

其实上边的分类与其说是按保险责任，不如说是按保费的贵贱分。医疗险是一分钱一分货的产品。

对于工薪家庭，如果关注家庭成员的保障范围，给每个家庭成员都买，那么百万医疗是个不错的选择。毕竟保费便宜，全家人的保费加在一起可能只要半个月工资。同时，百万医疗险的保障责任对普通家庭已经够用了。在公立医院100万-200万费用治不好的病基本上就是绝症了，这个区间的费用百万医疗险完全可以覆盖。

对于高收入家庭，买商业医疗险除了关注能否cover医疗费，可能还关注就医体验。我们国内的三甲医院虽然医疗水平高，但是因为是公益性质的，基本上人满为患，就医体验并不好。这个时候平时注重生活品质的家庭可能会需要提升就医体验，这个时候私立医院，三甲医院国际部，特需部这些收费更昂贵但是就医体验更好的地方就是最好的选择，而只有中高端医疗险可以报销这些地方的医疗费。

从哪买(Where)

因为医疗险涉及健康告知，对被保险人健康情况要求较高，保险小白依然建议从线下渠道购买。对保险和自己身体健康情况了解比较清楚的读者可以选择从支付宝等线上渠道购买。

这里不再赘述细节，具体可参考我的上一篇文章5W1H分析保险配置（一）---重疾险篇对应章节。

如何买对(How)

这里主要针对百万医疗这个大家日常配置最多的险种描述，关心中端医疗和高端医疗读者可以私下和笔者单独讨论。

最重要的基础原则

原则一、能选保证连续续保的不选只保一年的，合理费率下保证续保时间越长越好

商业医疗险通常为一年期产品，方便保险公司根据未来医疗市场的变化随时调整保费。但是市面有不少产品是可以保证一定时间段内可以无条件续保的，不过这个续保期监管部门规定不能超过6年。

为什么保证续保很重要呢？

首要原因，上面我们说过医疗险对被保险人的身体状况要求很高，带病投保大概率被拒保。如果购买者购买医疗险后不幸患上疾病，保险公司理赔后，这个人是无法再购买下一年度的保险的，这样保障就中断了。

次要原因，医疗险都有观察期，这个时间通常为30天，这个期间出险保险公司是不赔的。如果我们只购买一年期的保险，保险到期后可能原来的保险产品停售，我们就需要重新购买另外一家公司的医疗险产品，这时候又需要度过一个30天的观察期，徒增一个保障空窗期。而连续续保产品，续保第二年保费后是没有观察期的。

原则二、必须包含基本的四项责任

买医疗险就是买这四项基本责任，这里如果偷工减料直接不合格。市面上有产品把本文开头的ecmo费用排除在外，读者可以想象一下这类产品的风险敞口有多大。

原则三、关注免赔额

百万医疗之所以价格便宜，很大因素是免赔额高。什么是免赔额呢，就是购买者的医疗花费必须超过这个额度才能开始报销。这样保险公司就避免赔付过多的小病小灾，一方面降低管理成本，另一方面降低理赔成本，还能防止治疗资源被滥用。通常百万 医疗产品这个免赔额被设定在1万元。如果市面上有5000元免赔额的产品，那么就是个好选择。

常见误区

误区1. 明明是百万医疗险，却过度追求保额

市面上百万医疗险竞争激烈，不少产品推出300百万甚至400百万基础保额的产品增加竞争力。但是这其实只宣传噱头，因为百万医疗险是低端医疗险，只能在国内的二级以上医院普通病房治疗才报销。医疗险是实报实销的产品，不像重疾确诊就赔付所有保额。通常在国内的公立医院普通病房是花不完这么多钱的，用笔者认识的一个医生的话说，在国内公立医院100万治不好的病，通常就不用治了。

所以关注保额可以，但是不要为了过高的保额而牺牲免赔额，续保条件这些更有竞争力的条款。

误区2. 先商业医保后社会医保

社会医保是我国所以居民必须首先配置的保险，这是国家的福利，一定要充分利用起来。这里的社会医保包含城市职工医保，城市居民医保和新农村合作医疗。社会医保相当于是一个低免赔额，无健康告知义务，保障终身的医疗保险，是商业保险不可比的。

商业医保和社会医保相互补充，有社会医保有助于商业保险公司降低成本，从而推出更优惠的产品。一个有社保的人购买百万医疗险保费比没有社保的人价格低40%-60%。所以，一定要先交社保。

误区3.忽视增值服务

保险公司为了增加竞争力，会为医疗险产品配置一些增值服务，利于陪诊服务，挂号服务，癌症质子重离子治疗等。以挂号服务为例，笔者去年为了挂北京一家三甲医院的一个指定专家的号，曾经在支付宝的线上挂号系统上连续“战斗”了两个月而一无所获，最后通过持有的一张健康主题的信用卡的挂号服务只用了2天就挂上号，而且是单天的1号，这意外当天有更多的时间检查。保险产品如果有相应增值服务，那自然要好好利用。

误区4. 同一个人购买多份医疗险

医疗险是报销型产品，购买多份医疗险也只能报销一份。即使是多家公司的产品，也只能选择一家报销，所以千万不要购买多份。

误区5. 只推崇中医的人购买医疗险

绝大多数医疗险不报销中医药产品和一些拔罐、推拿、针灸之类的中医治疗手段，如果你是一个中药粉，请谨慎购买。另外我们可以思考下，为什么保险公司不保障这类需求？他们的精算师是不是吃干饭的？

总结

以上就是对医疗险的分析，读者可以使用5w1h分析法并结合自身情况进行分析。医疗险是笔者认为极具性价比的保险，少下一顿馆子就能给家庭一个保障，为什么不购买呢？

作者Cain，保险经纪人

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