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规范药物治疗的射血分数重度减低的 扩张型心肌病患者长期预后的 影响因素分析
Analysis of influential factors on long-term prognosis in patients with dilated cardiomyopathy complicated with severely reduced ejection fraction with optimal medication treatment 林雪 戴晓艳 陈未 郭潇潇 徐瑞燚 朱燕林 严晓伟 朱文玲 方理刚 作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科、国际医疗部 通信作者：方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com 目的 探讨左室射血分数(LVEF)重度减低的扩张型心肌病患者在规范药物治疗的情况下长期生存的相关因素。 方法 入选北京协和医院超声数据库中1992—2011年经过规范治疗的59例LVEF低于35%的扩张型心肌病患者，收集患者的临床数据、就诊信息及预后情况进行分析，2014年6月进行中期随访，2018年6月进行最终生存随访。 结果 在本组患者中，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的患者35例(59.3%)，平均左室舒张末内径为(72±10)mm，双平面LVEF为25%±9%，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)入组时使用率为86.4%，随访过程中剂量达标率为30.6%(15例/49例)；β受体阻滞剂入组时使用率为88.1%，随访过程中剂量达标率为25.0%(13例/52例)；螺内酯使用率为67.8%；植入辅助器械(心脏再同步治疗、植入型心律转复除颤器和心脏再同步治疗除颤器)的使用率为27.1%。中位存活时间83(40，138)个月，最短生存时间为9个月，最长为296个月(约25年)，46.3%(19例/41例)的患者死于心原性休克，19.5%(8例/41例)的患者猝死。生存分析结果提示，β受体阻滞剂剂量达标(HR：0.128，95%CI：0.037～0.447，P＝0.001)和规律随诊(HR：0.222，95%CI：0.071～0.691，P＝0.009)与长期生存相关。 结论 LVEF低于35%的扩张型心肌病患者经过规范治疗，可以达到长期生存，其中规律随诊与长期生存有关。 表1 入组患者的临床特征
注：eGFR：估测的肾小球滤过率；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 入组时，8例患者未使用ACEI/ARB，均有肾功能不全(eGFR：4.21～45.75 ml·min-1·1.73 m-2)；7例患者未使用β受体阻滞剂，因1例有显著气短、低氧，3例低血压，3例NYHA分级Ⅳ级；在未使用螺内酯的患者中，有7例肾功能不全，1例血钾升高(6.0 mmol/L)，其他原因不详；在地高辛使用中，5例剂量为0.125 mg/d，其他为0.25 mg/d。没有患者使用钙离子拮抗剂。患者生化指标中变化最大的是尿酸升高比例增加，但差异无统计学意义[71.8%(28/39)比60.0%(24/40)，χ2＝1.221，P＝0.344]，随诊中患者尿酸数值范围为203～829 μmol/L。在随诊过程中，以2018年中国心力衰竭指南[2]中规定的药物达到目标剂量或患者的最大耐受剂量，ACEI/ARB使用49例(83.1%)，达标15例(30.6%)，达标率与入组时(29.4%)无显著差异(χ2＝0.017，P＝0.896)；β受体阻滞剂使用52例(88.1%)，达标13例(25.0%)，达标率与入组时(23.1%)无显著差异(χ2＝0.053，P＝0.819)。螺内酯的使用仍为40例(67.8%)。 至2018年6月终点随访时，共失访7例。在未失访的52例患者中，死亡41例(78.8%)，死因包括顽固性心力衰竭19例(46.3%)，猝死8例(19.5%)，其他或不详14例(34.1%)。中位存活时间83(40，138)个月，其中从诊断开始存活时间超过5年的36例(占未失访患者的69.2%)，最短生存时间为9个月，最长生存时间为296个月(约25年)。
表2 影响患者长期预后的单因素分析 
在过去27年中，对于LVEF低于35%的DCM患者即使经过规范治疗，其长期死亡率仍高达78.8%，顽固性心力衰竭是其死亡的主要原因，占46.3%，并有19.5%的患者发生猝死。本组患者经规范治疗后，5年生存率可达69.2%。生存分析显示，入组时β受体阻滞剂达标、规律随诊与长期生存相关。以上研究结果提示我们全流程、多团队管理心力衰竭的重要性。本组患者的中位存活时间接近7年，高于国外文献报道的心力衰竭平均生存期不到5年[9]，研究证实患者的规律随诊与长期生存相关。规律随诊可保证患者的依从性、贯彻患者自我管理理念和更积极地干预治疗。为了给患者提供更方便的就诊条件，我们以心力衰竭诊疗团队方式接诊和随访患者，不但克服了单个医生工作量过大的问题，也能保证患者稳定就诊，达到充分患者教育、高质量诊疗和长期随诊的目的。在本组患者中，心力衰竭药物治疗的'金三角'使用率已经不低，但仍有近一半(46.3%)的患者死于顽固性心力衰竭，19.5%的患者猝死，这意味着即使是广泛使用'金三角'药物，对于重症心力衰竭患者，药物作用仍是有限的。与此同时，在广泛使用这些药物的同时，药物的达标率较低，随访过程中达标率也无显著上升，其可能的原因是重症心力衰竭的患者血压低，难以耐受大剂量神经内分泌拮抗剂。这意味着在真实世界中大规模临床试验的结果常难以转化为临床实践，单纯以是否达到药物的靶剂量来指导临床实践是不科学的[10]。
从疾病机制角度来讲，重症心力衰竭的患者出现症状就诊时，多数已经发生了心脏重构和心肌广泛纤维化，存活心肌减少，血压偏低，单纯加用抗重构药物，有可能会导致严重低血压状态，加重心肾综合征，导致预后不良[11]。因此在药物治疗无效时，积极进行心脏辅助装置植入甚至心脏移植和尽早引入缓和医疗概念等，可能是改善重症心力衰竭患者预后和提高生活质量更好的方法。在本组患者中，合并肾功能不全、糖尿病患者、尿酸升高的比例均较高，应形成多学科的紧密团队联系才能更好地控制心力衰竭的死亡率。
研究局限性：本研究是单中心、小样本的回顾性研究，不能做定论。但此研究患者人群跨越将近30年，是我科室三代临床医生的临床工作总结，研究结果对于目前的心力衰竭管理有借鉴价值。我们也认为前瞻性的大数据管理，多中心的临床研究，将为中国重症心力衰竭的管理提供更有价值的数据，也是迫在眉睫的问题。总之，对于LVEF低于35%的收缩性心力衰竭患者，长期规律随诊可能与患者长期生存相关，对部分左室收缩功能严重减低的患者，临床医生应认识到目前药物治疗的局限性，对于有适应证的患者应进行更积极的治疗如心脏辅助泵和心脏移植，对于恶性心律失常的控制仍有待于加强，稳定的团队随诊和多学科团队诊疗可能是改善重症心力衰竭预后的有效方法。本文来源 林雪, 戴晓艳, 陈未, 等. 规范药物治疗的射血分数重度减低的扩张型心肌病患者长期预后的影响因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2020, 25(2): 111-115. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2020.02.004.
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