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上一期我们介绍了肌腱炎的病理表现以及常见的肌腱炎部位，本期继续介绍肌腱的其它相关疾病，肌腱炎症状表现，体征以及常用的检查方法。第一期的相关内容，可查看既往文章《物理治疗师，你应了解的肌腱炎知识都在这里（Part I）！》  肩袖肌群肌腱可能存在撞击综合征，部分或完全性撕裂以及钙化性肌腱炎。这些疾病和肌腱炎在临床上存在部分重叠。肩袖病变有可能是内在因素，例如肌腱退行性变和冈上肌血液循环不足，也可能是外在因素，例如肩袖肌群在肩峰下的撞击等。 普通人群在40岁以后容易发生肩袖病变，而运动员发生的年龄会更小，主要原因是过度使用。发生过肩关节脱臼或半脱臼的运动员比较容易发生肩袖撞击。   撞击综合征是发生在喙肩弓（图1）内部以及肩锁关节和盂肱关节之间的组织炎症，疼痛和水肿。肌腱因受到挤压而产生疼痛，特别是冈上肌，当肱骨外展时，很容易受到肩峰的挤压。肌腱撞击还可能是因为受到喙肩韧带和喙突的挤压。肱二头肌肌腱和肩峰下滑囊也常常受到同样的撞击。 图1 喙肩弓 肩峰的形状可能对外展时的肩袖肌群带来影响。如果肩峰呈扁平或轻度弯曲则可以提供足够的空间给肌腱。如果肩峰呈往下的钩状（图2中红色部分），那么就会挤压下方的肌腱。有研究显示，41%的人人群存在钩状肩峰（Andrew, Wilk, 1994）。 图2 钩状肩峰 撞击综合征可分为3个阶段 第1阶段：肩峰下滑囊水肿以及出血。 第2阶段：发生肌腱炎和肌腱纤维化。 上述2阶段可通过保守治疗，例如休息，拉伸和力量训练等逆转撞击进程。 第3阶段：部分或完全肌腱撕裂。可能伴随肩峰和肩锁关节的骨性改变。此为手术干预的适应证。 过度使用，撞击以及衰老等都可能导致肩袖肌腱的撕裂。肩袖肌群撕裂可以是部分，也可以是全层，其中冈上肌最常见。虽然冈上肌的关节面侧和滑囊侧均可能发生撕裂，但最常见的还是发生在关节面侧，这可能是因为这一侧血供较差的缘故（Souza,1997）。 临床上可通过外科手术，对肌腱的撕裂处进行修补。例如肩峰成形术（acromioplasty），切除部分肩峰以及肩袖肌腱断裂处再接以重新附着在肱骨。肩峰下滑囊的下表面含有再生细胞，因此这部分可保留，有助于术后修复。该病的康复可考虑早期ROM以及力量训练。 钙化性肌腱炎曾被认为是退行性变的一部分。但最近的研究发现，该病也常出现在30-60岁的青壮年人群中，因此就不太可能是退行性变所致。 钙化性肌腱炎常发生在肩袖肌腱炎的后期，常见于冈上肌肌腱。 冈上肌的功能是维持肱骨头在关节盂内的位置。即使是中立位，来自肱骨头的持续性应力可进一步减少原本血供就不丰富的肌腱血运，更不用说当肱骨外展位并内旋90°时。 在细胞层面，肌腱的纤维细胞转变为软骨细胞，胶原蛋白分解，细胞内钙化沉积。随着时间的推移，这些沉积物进入细胞间隙，其质地或软如牙膏，或硬如石灰。随着沉积的增多，肌腱变粗，从而发生撞击。 有些情况下，沉积物可被吸收。例如血运增加并伴有疼痛性水肿和炎症。在这种情况下，通常认为此时的炎症和疼痛预示着沉积物的吸收而非钙化的开始（Souza, 1994）。钙化性肌腱炎被认为是一种自我修复机制。 该病的并发症包括继发于钙质沉积的肌腱撕裂和钙质进入滑囊后导致的滑囊炎。治疗包括ROM，力量训练以及超声。激素治疗作用不大，可考虑使用NSAIDs（Andrews, Wilk, 1994）。  因为过度使用，任何手指的屈肌肌腱都有可能出现增厚，结节性水肿。该水肿不能穿过肌腱的腱鞘，因此常常被卡住（图3）。受累手指卡于屈曲位，通常需要外力进行被动伸展才能恢复自然位（Travell， Simons, 1983）。休息，NSAIDs以及拉伸是常用的治疗方法。
图3 扳机指 肌腱炎为一种慢性疾病，但常伴急性炎症发作。 急性期
慢性期
急性期
慢性期
急性期
慢性期
附录：特殊检查 评估冈上肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展至90°，水平内收至30°。然后叫患者内旋，就像拿着一听液体，然后倒掉。之后用力使患者内收，患者试图阻止。阳性：疼痛或不能阻止（无力）。 a) 替代方法：无外展90°，直接放松位置于身体两侧，患者试图外展，但遭遇治疗师抵抗。但替代方法不能区分出三角肌和冈上肌。
评估冈下肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展90°，屈肘90°，在腕关节施以内旋方向的力量，而患者试图外旋。阳性：疼痛或者不能阻止（无力）。但不能区分冈下肌和小圆肌，两者都为外旋。 a) 替代方法：双手直接放松位，置于身体两侧，屈肘90°。在腕关节施以内旋方向的力量，而患者试图外旋。
评估肩胛下肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展90°，屈肘90°，在腕关节施以外旋方向的力量，而患者试图内旋。阳性：疼痛或者不能阻止（无力）。但不能区分胸大肌，背阔肌，大圆肌，因为这些肌肉均为内旋肌肉。
评估肱二头肌肌腱炎。坐位，要求患者在前旋下臂的同时伸直肘部。同时，一只手置于患者肩部，一只手置于肘部，阻止患者前屈上臂。阳性：肱二头肌肌腱处疼痛
评估肱二头肌肌腱的稳定性或是否存在肌腱炎。坐位，患者下臂后旋，屈肘90°。一只手固定患者肘部，另一只手在患者伸肘，旋前和外旋时给与外力。阳性：疼痛或者感到肌腱从bicepital groove中弹出。
目的：评估肘部处伸肌肌腱炎。 检查方法：坐位，肘部伸直，治疗师协助患者屈腕。 阳性：伸肌肌腱处局部疼痛。
目的：评估肘部处屈肌肌腱炎。 检查方法：坐位，肘部伸直，治疗师协助患者伸腕。 阳性：屈肌肌腱处局部疼痛。
Cozen’s test （extensor tendinosis test） 目的：评估肘部处伸肌肌腱炎。 检查方法：坐位，肘部伸直，前臂后旋，轻度伸腕，治疗师试图屈曲患者腕关节，患者用力抵抗。 阳性：伸肌肌腱处局部疼痛或无力。
Reverse Cozen’s test （flexor tendinosis test） 目的：评估肘部处屈肌肌腱炎。 检查方法：坐位，肘部伸直，前臂前旋，轻度屈腕，治疗师试图伸直患者腕关节，患者用力抵抗。 阳性：屈肌肌腱处局部疼痛或无力。
目的：评估deQuervain’s 腱鞘滑囊炎（tenosynovitis）。 检查方法：坐位，患侧手握拳，并将大拇指置于拳头之中。治疗师一只手固定患者近端腕关节，另一只手对患侧手进行内侧偏斜（尺侧）。 阳性：沿着拇指外展长肌（abductor pollicis longus），拇指短伸肌(extensor pollicis brevis)的肌腱出现疼痛 注意：即使不存在腱鞘炎，该检查也会引起患者的痛感，因此需要和健侧手进行对比。 手法变化：患者主动的进行患侧手内侧偏斜，无需治疗师协助。 阳性：沿着拇指外展长肌（abductor pollicis longus），拇指短伸肌(extensor pollicis brevis)的肌腱出现疼痛。
肩袖肌群完整性（integrity），特别是冈上肌和肌腱。坐位，外展至90度，缓慢内收。阳性：因为疼痛，患者不能很稳定和缓慢的内收。
a) 目的：评估跟腱的3度拉伤 b) 检查方法：仰卧位，双脚悬挂于检查床边缘，下肢肌肉放松。挤压患侧的腓肠肌和比目鱼肌。 c) 阳性：当挤压上述肌肉时，没有出现足踝跖屈。 d) 注意：患者在没有承重情况下，还能利用砪长屈肌和指长屈肌进行踝部跖屈。
注：图片如有出入，以文字为准 评估冈上肌肌腱的过度使用性损伤。 a) 坐位。患者被动前屈肩关节（全范围），使得肌腱和肩峰相挤压。 b) 阳性：产生疼痛。
评估冈上肌肌腱的过度使用性损伤。为Neer test的另一种检查法 a) 坐位，患侧肩部被动前屈90度+内旋，使得肌腱和喙突相挤压。 b) 阳性：产生疼痛
评估冈上肌肌腱或滑囊的肩峰下撞击。 a) 坐位，患者主动肩关节外展（全范围，主动）。 b) 阳性：疼痛从外展70°开始，一直持续至130°。130°后消失。 c) 解释：在外展70-130°这一范围内，软组织在肱骨和肩峰之间受到挤压。一旦不在该范围内，软组织不再受到挤压，从而疼痛消失。
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