《伤寒论》六经方证辨治心悟40）眩晕（后循环缺血性眩晕）

40）眩晕（后循环缺血性眩晕）

赵某，女，60岁。2011年12月30日初诊。

主诉：眩晕半月余。

病史：半月前，患者因感冒诱发头晕目眩，时轻时重，低头或仰头，以及转颈过快时，眩晕就会加重，曾去某医院诊为后循环缺血性眩晕，经输液治疗1周，并服用不少活血化瘀等药，无明显效果。求治。

刻诊：精神差，眩晕，头部动作迟缓，后颈项部强硬不适，出虚汗，眩晕加重时出汗更多，无头痛，无寒热，无恶心呕吐，口渴，无口苦、咽干，纳差，多寐，大便可，小便黄。舌质暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白水滑，脉寸浮弱关尺沉微弦。血压145/90mmHg。

既往有高血压病史10年，糖尿病史6年。

六经脉证解析：精神差，眩晕，纳差，舌暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白水滑，脉沉弦，为太阴病，水饮上逆。

颈项部僵硬不适，虚汗，多寐，脉寸浮弱，为少阴中风证。

口渴，小便黄，为阳明微热。

六经辨证：太阴少阴阳明合病。

病机：虚寒水饮夹水热上逆，营卫不和，筋脉失养。

治疗：苓桂术甘汤、泽泻汤、桂枝加葛根汤合方：茯苓40g，桂枝30g，白术20g，炙甘草20g，泽泻50g，白芍30g，葛根40g，生姜30g（切片），红枣8枚（切开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说疗效很好，眩晕及颈项部强硬等症状都好多了。效不更方，守方又服6剂痊愈，血压也降至正常。

六经方证病机辨析思路

眩晕是目眩与头晕的总称，目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳，二者常同时并见，统称眩晕。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状，甚者可突然仆倒。

眩晕属于虚者居多，但多为虚中夹实之证，而这个实则以痰饮为多见。

在《伤寒论》和《金匮要略》中，张仲景称眩晕为“头眩”“目眩”或“冒眩”，或与其他证候并称之为“癫眩”“眩悸”等，认为痰饮是眩晕的重要发病原因之一，为后世痰致眩晕的论述提供了理论基础。

如《伤寒论》第67条说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

这一条头眩的病机就是中气损伤，水饮上冲。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”

这一条就主要阐释了“目眩”“冒眩”的病机是痰饮上冒清阳。

特别是《金匮要略》中治疗痰饮的大法“病痰饮者，当以温药和之”，以及苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕，至今仍具有重要的临床指导意义。

老年患者或有高血压病、糖尿病和脑动脉硬化症等慢性病者，其眩晕为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实主要责之于痰饮。

该案年高久病，素有慢性病而气血郁滞，复因感冒而营卫不和，胃气亏虚，中焦运化失职则痰饮内生；痰饮久郁又生微热，饮热上冲于头而头晕目眩。

病机既有虚寒水饮夹水热上冒清阳，又有少阴表虚，营卫不和，筋脉失养。治疗重点应着眼于温化痰饮，利水降逆。

所以主以苓桂术甘汤温阳化饮，利水降冲，合以泽泻汤加强利水消饮，又可清阳明微热，以加强降逆止眩晕之力。

《本经》说泽泻“味甘寒。主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上”。说明泽泻有强力除水饮而生津液之功。

合桂枝加葛根汤，以桂枝汤调和营卫，加葛根升津舒经通络，除颈项痹阻。《本经》说葛根“味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。

该案颈项部僵硬不适，脉寸浮弱而辨为少阴中风证，为什么没有用附子？因为从脉证来看，真阳虚损的征象并不太明显，还有轻微阳明热象，可以不用附子。