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液体治疗的争议不断。麻醉科医师在临床工作中应采取何种液体治疗策略？是开放性输液，限制性输液，还是主流观点推崇的目标导向液体治疗（GDFT）策略？各种液体治疗策略如何实施，个中获益如何？刘克玄教授在讲课中，会为各位读者解疑答惑。  开放性输液与限制性输液之争 第三间隙是否存在？ 人体是否存在第三间隙？普遍的观点为，第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆。有研究者使用同位素示踪技术发现，人体可能存在第三间隙。第三间隙液体包括消化道内液，脑脊液，各种体腔（胸腔、腹腔、关节腔等）内的液体，正常状态下这些液体量很少，可以忽略不计，但是特殊情况下，大量液体可淤积在第三间隙，可能对于一些危重患者造成不利影响。第三间隙的存在使得麻醉科医生在制定围术期液体治疗策略时，不得不考虑这部分液体的丢失。 但也有人认为第三间隙并不存在，这是因为所谓第三间隙丢失液一直没有被直接测定，液体丢失到什么部位也从未明确，而且同位素示踪稀释技术存在缺陷，不足以证实第三间隙的存在。 目前的主流观点主张放弃第三间隙理论，避免输液过多，而且越来越多的研究证实，限制性补液（即不考虑第三间隙液体的丢失）可以降低术后并发症发生率。 限制性输液VS开放性输液 液体治疗是以维持机体有效循环血量、保证组织和器官的有效灌注和氧供、维持体内电解质和酸碱平衡为目标。因此，液体治疗策略切实影响手术后患者的结局，目前，液体治疗时选择以开放性输液为指导还是选择以限制性输液为指导，依然存在争议。 开放性输液策略 术中开放性液体治疗方案与传统的液体治疗方案类似，一般如下：①补充生理需要量，以晶体液为主；②术前液体丧失量，以晶体液为主；③液体再分布（第三间隙），以晶体液为主；④麻醉后血管扩张的量，可选用晶体液或胶体液；⑤术中出血，可选择晶体液、胶体液或血制品等补充。 限制性输液策略 目前关于限制性输液的策略没有统一标准，但普遍认为该策略不对术前液体丧失量、第三间隙液体的丢失及麻醉后血管扩张所造成的容量不足进行补液，仅对生理需要量及术中失血量进行补充。国外有学者报道的方案如下：①术前4~6小时静脉输入1,000~1,200ml含糖溶液。胃肠道手术禁食但可口服流质，不进行灌肠；②术前2小时口服含糖、含谷氨基酸、含电解质的液体200ml；③术中以4~6ml/kg/h的速度补液。该方案可降低术后肠道水肿的发生率，肠道蠕动恢复也较快，且减少患者住院时间。 但限制性输液就一定有利于患者吗？2018年在《新英格兰医学杂志》发表的一项大型荟萃分析表明，限制性输液并不改善接受腹部大手术患者术后一年内的无障碍生存率，反而增加围术期急性肾损伤的发生率。液体治疗时选择以开放性输液为指导还是选择以限制性输液为指导，仍然没有答案。 目标导向液体治疗策略 目标导向液体治疗（GDFT）指的是应用容量反应性原理，在血流动力学监测下进行个体化液体治疗。近期的研究表明，GDFT策略可降低术后并发症发生率、缩短住院时间。但是GDFT策略存在一定争议，如GDFT的临床获益报道不一，液体选择未形成统一定论，选择什么指标作为监测的“标靶”，血管活性药如何使用，而且，GDFT实施具有一定的复杂性。 GDFT的临床获益报道不一 不同研究对GDFT临床获益的结果不一。在一项纳入23项随机对照研究（RCT）、2,099例接受择期大型腹部手术患者的荟萃分析中，其中1,040例患者术中采用GDFT策略，1,059例患者接受常规液体治疗（对照组）。主要观察指标为住院时期术后并发症的发生率，次要观察指标包括30天死亡率、住院时间、胃肠道功能恢复时间、麻痹性肠梗阻发生率等。研究结果显示，GDFT可能对所有接受腹部大手术的择期手术患者没有益处，特别是进入加速康复外科（ERAS）路径的患者（Ann Surg，2016）。 在一项纳入11项RCT、1,281例接受直肠手术患者的荟萃分析中，624例患者接受目标导向液体治疗，657例接受常规液体治疗（对照组）。主要观察指标为住院30天的死亡率，次要观察指标包括术后并发症发生率、住院时间、胃肠道功能恢复时间等。结果显示，GDFT组和对照组患者的30天死亡率无差异。GDFT并不能直接改善直肠手术患者的术后结局，但在非ERAS背景下，与传统疗法相比，与GDFT相关的肠道功能改善是显著的（Int J Surg，2018）。 Bednarczyk JM等人系统回顾分析了液体反应性动态评估为指导的液体治疗是否能改善重症监护病房（ICU）患者的临床结局后得出结论，在需要进行急性容量复苏的ICU成人患者中，以液体反应性评估为指导的GDFT可能与降低死亡率、ICU住院时间和机械通气时间有关（Crit Care Med，2017）。 2017年在《新英格兰医学杂志》发表了一项大型荟萃分析，研究者将来自三项多中心研究共涉及全球138所医院、3,763例脓毒症患者随机分为两组，分别给予常规治疗（1,892例）、早期目标导向治疗（EGDT，1,871例）。EGDT方法及预先设定的目标值均参照2001年Rivers等的研究方案。主要观察指标为脓毒症患者90天死亡率；次要观察指标还包括28天死亡率、一年生存率、ICU住院时间、有创性机械通气、血管活性药物及肾脏替代治疗时间；90天住院治疗费用等。结果表明：常规治疗和EGDT在脓毒症患者90天死亡率上没有统计学差异（P=0.68），EGDT组患者的在ICU滞留天数（P=0.04）和需要心血管支持的天数（P=0.01）均比常规治疗组长，两组在28天死亡率、一年生存率、肾脏替代治疗时间、住院费用等均无统计学差异（P＞0.05）。作者认为，对于脓毒症患者而言，早期目标导向治疗相比于常规治疗并不能有效地降低死亡率。 液体选择：晶体液与胶体液 在GDFT策略中，如何选择液体也存在争议。GhodratyMR等人报道，与晶体液相比，胶体液作为围术期液体管理的一部分，可有效改善肠道运动和缩短肠梗阻术后时间（Surgery，2017）。 《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》指出：与晶体液相比，应用胶体液无显著获益，且可能导致肾损伤等不良事件因此，指南推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。 GDFT的“标靶” 以GDFT策略为指导的液体容量性反应监测时，应以哪些血流动力学监测指标为“标靶”？常用的血流动力学监测指标有动脉血压、中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、每搏变异度（SVV）等等。普遍认为，SVV预测液体反应性相比CVP更加敏感，SVV可更加精确地指导容量管理。通过测定可反应前负荷/SV关系的功能性血流动力学参数（主要为SVV）决定输液量。当SVV＞13%，表明前负荷/SV处于Frank-starling曲线上升段，循环容量不足，需进一步补液；当SVV＜13%，表明前负荷/SV处于Frank-starling曲线平台，循环容量充足，停止输液。除此以外，经食道超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）也可较为直观地反应容量状态。值得注意的是，血流动力学监测需要综合考虑患者的病情，手术类型和手术时间等因素，以此实施相应的围术期液体治疗。 血管活性药物使用 在GDFT策略中如何使用血管活性药物？《α1肾上腺能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》指出，使用α1激动剂前必须有效评估循环血量，且当使用超过推荐剂量的α1激动剂仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，避免过度使用带来的伤害（图）。 图 循环管理启动α1激动剂流程图 引自《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》 王天龙教授团队发表了一项荟萃分析，认为围术期GDFT与α1肾上腺能受体激动剂联合使用可促进非心脏外科手术患者术后的恢复（BMC Anesthesiology 2018），进一步支持α1肾上腺能受体激动剂在液体治疗中的重要性。 ☝ |
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