中国中医学自古以来就有“药食同源”理论，而近年来随着饮食相关的慢性疾病蔓延全球，越来越多的国家也开始尝试“食物即药物（food is medcine）”的干预措施，来帮助患者和医生更好地控制管理疾病。那么，“食物即药物”究竟有哪些具体的干预手段？如何应用这一理论才能更好地管理、治疗疾病呢？今天，我们特别编译了 BMJ 杂志发表的关于“食物即药物”的文章。希望本文能够为相关的产业人士和诸位读者带来一些启发和帮助。● 饮食相关的慢性疾病蔓延全球，面对这种趋势，人们开始越来越多地尝试“食物即药物”的干预措施，来预防、管理和治疗疾病。●在美国，这些干预措施越来越常见，而其它国家也开始在一定范围内进行试点，具体包括医疗定制餐、医疗定制食材以及农产品处方计划（produce prescription programmes）。● 要将食疗及其它新兴的营养干预措施大规模整合到医疗保健体系中，需要大量经费来缜密地研究和测试不同的方法，以填补知识缺口。●临床医生需要更多、更好的教育和培训，了解并熟识这些干预措施的适用性和使用方法。●我们还需要持续的资金来源，以确保患者获得平等的治疗机会和充足的资源。与饮食相关的慢性疾病席卷全球，这一趋势促使人们尝试将食物正式纳入患者的护理和治疗方案。全世界每五起死亡就有一起是由不良饮食引起的，其风险远远高于包括烟草在内的其它风险因素1。医疗保健系统在向个体提供食物与营养干预措施上发挥着重要的作用，当然，这些采用的干预措施都获得了临床实践的支持。一项新兴但令人信服的研究表明，在医疗保健系统内实施的此类干预措施很可能会改善健康状况、减少医疗保健的资源占用并降低医疗保健的成本2~10。这些数据指出，食物与营养干预措施很可能在疾病预防、管理和治疗方面发挥极其重要的作用，在某些病例中，甚至可以逆转疾病发展11。而且在广泛推行之后，对单个患者有效的食物与营养干预措施有可能会影响整个群体的健康，并促成更广泛的食品和卫生政策的改革。但是，研究投入的有限性、临床医生的营养知识水平的局限性、对食物与营养干预措施认识的匮乏以及相应的服务和项目资源的缺少，阻碍了人们切实地从中获得健康益处。因此，一一攻克这些难关至关重要，只有这样，我们才能在医疗保健体系中实现将营养与食物列为疾病预防和治疗的常规组成部分。我们主张将特定的食物与营养干预措施和医疗保健系统相结合，这一举措通常被称为“食物即药物（Food is medicine）”。在本文中，我们将重点放在新颖的干预措施上，例如医学定制餐和购买农产品的处方；而不是传统医学的营养干预措施，例如专注于维生素或其它营养补充剂以及医疗食品。这些新措施将改善健康的食物计划融入到医疗保健体系内，并获得了相应的资金支持。表 1 . 食物即药物：医疗保健体系内重点的食物与营养干预措施
“食物即药物”的干预措施包括医疗定制餐（也称为食疗餐，therapeutic meals）、医疗定制食材（有时称为食物“药房”或健康食品处方）和农产品处方（produce prescriptions）（表 1）。这些通常由临床医生通过医疗保健系统无偿或以非常低廉的价格提供给患者，资金支持则来自医疗保健机构、政府或慈善机构。我们通过 PubMed 数据库搜索和向国际同行发起的网络调查，发现了 32 项评估食物即药物的干预措施的研究。我们发现的大多数示例都在美国，还有一些在其它西方国家，包括澳大利亚、加拿大和英国13~16。我们在巴西、芬兰、德国、爱尔兰或墨西哥没有任何发现。大多数干预措施都依赖于慈善支持，而不是组织或机构的支持。这反映出这些尝试相对新颖，在同行评议的文献中，有关食物即药物项目所产生的健康影响的数据也不尽可得。而且，这些干预措施在患者覆盖范围和干预程度上有很大差异。医疗定制餐是干预程度最高的措施，对于患有复杂病症、没有能力去购物或做饭等需求高、人数少的小群体而言必不可少。在过去的三年中，美国在其公共保险计划中启动了多个针对这类人群的大型医疗定制餐项目，并且提出立法请求批准老年人使用这些项目17~19。相对于其它干预措施的研究，本文引用的医疗定制餐的研究不但包含了更大的样本量，还具有更有力的研究设计（工具变量分析 instrumental variable analyses、统计匹配 statistical matching 和随机交叉试验）2,3,6 ,7。例如，在一项针对 1020 名参与者的回顾性队列研究中，与对照组相比，接受医疗定制餐的患者总体医疗保健费用净减少了 16％，住院人次减少了 49％，入住特护机构人次减少了 72％2。医疗定制食材适合更广泛的患者，即患有与饮食相关的急、慢性疾病，但可以自己在家做饭和准备食物的患者。同行评议的研究中，对于定制的未加工食材的影响研究很少，但是在医院或卫生中心设置食品储藏室却越来越普遍，人们在食物库中兑现获取食物也越来越简便14,20,21。目前，有两项正在进行的随机对照试验，评估了定制食材对受众健康的影响：其中一项研究用以评估这类干预措施对糖尿病患者的影响，这些患者从设置在医院里的食品储藏室领取营养得当的主食；另一项评估这类干预措施对低收入孕妇（满足特定饮食相关的健康标准）的影响，她们会接收送货到家的医疗定制食材22,23。理论上讲，不论为了预防疾病还是控制疾病，农产品处方的适用范围都是最为广泛的。有几项研究探讨了这些项目对参与者态度、行为以及他们消费水果和蔬菜的影响，但是对临床结果和索赔数据的评估研究相对较新。近年来，有关这种干预措施的研究趋于更大的取样规模和更全面深入的研究方式5,8,9。模型显示，依据社会人口统计学，针对关键的高风险人群，例如老年人、残疾人和低收入人群，开出一系列健康食物处方可大大提高医疗体系的成本效益甚至为其节省成本10。例如，美国的研究人员发现，对水果和蔬菜提供 30％的终身补贴可以预防 193 万起心血管疾病发病事件，并节省约 400 亿美元（360 亿欧元）的医疗费用。我们要将食物即药物的干预措施与解决普通粮食保障问题的项目区分开来，食物即药物的设计与实施具有明确的目的，旨在解决健康问题。英国的粮食银行是一个解决粮食保障问题的例子：从粮食银行获取帮助有时需要医生的推荐，但是收到的食物并非为患有特定疾病或有患病风险的人专门定制的，因此有时候可能并不适合受助人24。相反，在美国医院的疾病预防食品储藏室，医院的营养师会先检查患者的病历，然后再根据患者的健康状况和个人喜好在货架上选择营养得当的主副食和新鲜食品20。鉴于我们已知粮食保障对个人健康和医疗保健系统的影响25,26，像是英国粮食银行代金券系统（UK’s food bank voucher system）、美国营养补充援助计划（US Supplemental Nutrition Assistance Program）以及巴西和墨西哥的有条件现金转账计划（conditional cash transfer programmes），这类项目可能会在一定程度上预防不良健康后果。但是他们所提供的食物未经医疗保健系统的把控，因此难以衡量具体的健康影响。而创新项目，包括临床评估、临床指导和在医疗保健体系内对食物即药物的干预措施提供资金支持，则可能行之有效地解决粮食保障问题并改善健康状况，即使它们不能从根本上全面解决饮食欠佳的问题。在美国，公共和私营健康保险公司正在采纳食物与营养干预措施，期望这项投入能够减少高额的医疗保健索赔。鉴于新出现的证据，政策制定者正在尝试放宽基于价值或按人头计算的付款结构的要求，令公共保险金能够用于食物即药物的干预措施。这一灵活操作可以在行政上或通过立法扩展到所有公共健康保险计划。但是，大规模采纳这项新创的灵活政策来支付食物的费用取决于对食物即药物干预措施的信心，即与其它医疗保健措施相比，这种干预措施在临床上有效且具有成本效益。将患者推介给食物即药物干预措施项目可以改变他们遵循饮食建议的能力，解决健康饮食的若干障碍，包括无法负担或无法获得医生推荐的食物24,25,27~29。提供食物或提供以食物为重点的财务援助也可以缓解患者的经济压力，让他们能够支付医药费用和账单28。某些食物即药物的干预措施还设计适当的份量并选择合适的食材，令接受者在干预期后依然能保持更为健康的饮食习惯28。将患者推介给食物即药物干预项目的临床医生可能还会看到患者得到更好的疾病管理，并且住院治疗次数也更少了2~4,6,7。例如，糖尿病患者在花完每月补贴后，通常会出现食物短缺，对此，可以提供提前的营养指导和补贴的食品券，以免低血糖发作。医疗保健系统是食物即药物干预措施的逻辑交付点或连接点，但是要实现真正的整合取决于许多因素。我们需要不同食物和营养干预措施的有效性数据，需要提高临床医生知识水平和对食物即药物的熟悉程度，还需要可持续的资金支持。迄今为止，大多数研究都是准实验研究或小型、短期试点性的干预。我们所缺乏的关键证据包括：比较不同干预措施对身体、社会和心理健康的成效以及医疗利用率的影响；治疗效果的异质性（哪种干预措施最适合哪些人群）；以及不同情况下所需的最优干预强度和干预时间。鉴于干预措施可能对人的一生产生影响，还应考虑评估受益的时间段。精确的建模和微观模拟研究可以预测和比较不同干预措施以及短期和长期情况下饮食、健康和医疗资源的使用与成本效益，由此得出支持性证据。迄今为止，在研究中观察到的有前途的结论必须在更大规模的实施研究中进行评估，包括具有合适对照组的随机试验。但是，这些并不总是可行的，因为营养研究课题通常涉及较长的时间跨度，而治疗也可能难以标准化。相反，在适当的情况下，可以考虑使用具有低偏倚风险的准实验设计，具体可能包括自然实验分析（analyses of natural experiments）、工具变量分析、断点回归研究（regression discontinuity studies），中断的时间序列分析方法（interrupted time series approaches）以及双重差分设计（difference-in-difference designs）。为了使食物即药物的干预措施发挥最大效益，应让参与者参与到项目中来并评估他们的体验。定性研究将更好地把个人观点整合到食物即药物项目的设计中，并揭示这些项目如何、为什么以及在何种情况下最适合参与者30。由于历史原因，人们对医疗保健系统缺乏信任，为了解决这一问题，并且确保提供给人们的食物符合相应的文化习俗，在研究将食物即药物这一项目整合到医疗保健中并扩大其实施规模的时候，应考虑与符合条件的参与者和相应的社区组织共同设计干预措施31。临床医生应具备充分的知识、能够确认患者的营养需求并了解现有服务的潜在影响，然而，在许多国家事实并非如此。例如，在美国，医疗专业人士（注册营养师除外）的培训中只含有很少或者完全没有关于食物与营养的教育，医学院只有不到1％的授课时间花在营养教育上32。一项对医学营养教育的评估首次在欧洲以外六国和欧洲十五国展开，评估发现，“不论国家、背景或是年份，医学教育中所包含的营养学知识都远远不足33。在过去的 20 年间，人们已经提出了许多建议来推进教育政策从而增加营养教育，但是改变却微乎其微34。缺乏进展的原因包括许多医学院缺乏营养学的领军人物或相关教职工，缺乏吸引人的营养学培训机会（例如研究金），还有迅速发展的营养科学连同公众营养的错误信息泛滥可能致使医师对营养科学的可信度认识降至最低34~37。但是，大多数医师认识到他们缺乏足够的营养学教育，并且愿意获得更多信息来了解这一重要的健康驱动因素38。跨学科的营养培训有望为患者提供更有效的营养教育和治疗39。在美国、英国和西班牙，“烹饪医学”运动将临床医学与个人营养教育相结合，着重于食物制备和烹饪的实际操作。这使得医疗保健专业人士愿意并且能够确认患者的营养需求，并为其提供恰当和实用的建议40,41。临床医生应熟悉有效的营养评估工具、食物即药物干预措施中可选的系列食物，以及各种政策体系和激励机制，令其在临床实践中能够应用且鼓励他们应用食物即药物计划42。医生还应该了解营养师的作用，并与之积极合作，给予营养不良的人们恰当的治疗。在医生中加强营养教育也可能会鼓励医生在患者护理中调用营养师的专业技能。然而目前，即使诊断结果显示与营养存在明确联系，医生将病人转诊给营养师的比例也通常很低。把全面的营养培训变成临床医生教育的组成部分，将确保患者在各个专科各个地域都能公平地获得专业的营养咨询。确保将营养纳入临床医师课程的方法包括立法规定、政府对学校的资助（以学校遵守如上要求为前提）、将营养教育纳入认证标准以及在认证考试和其它资格考试中加入营养试题43。Box: 在美国医疗保健中将食品纳入药物干预措施的示例 马萨诸塞州17和加利福尼亚州18在高风险人群中使用食物即药物的干预措施。政府通过医疗保健系统为这些服务付费。马萨诸塞州的项目于 2019 年启动，提供家庭送餐（医疗定制餐和非医疗定制餐）、果蔬食材、帮助申请非医疗保健营养计划，以及在法律上支持各项福利、提供家庭用品以满足饮食需求（炊具），通过教育和烹饪课程培养营养技能，以及提供交通和物流帮助。要获得这些服务，患者必须符合以下条件：满足一项健康需求标准（精神疾病、高危妊娠、复杂疾病、在过去六个月中去过两次急诊、日常生活中有一项或一项以上的行动限制）和一个危险因素（无家可归、频临无家可归、营养不良的风险或由于粮食没有保障而造成的营养失衡风险）。该项目衡量以下结果：急诊使用情况、住院情况、整体医疗保健支出、临床结果以及在社区中独立生活的能力。项目试点的结果将在 2022 年公布。除了通过医疗保健系统资助“食物即药物”项目外，政府还拨款数百万美元来资助农业，在全国八个州建立了农产品处方项目。 我们发现食物即药物的干预措施项目主要由慈善事业资助，慈善捐赠和赠款的时间期限很容易受到经济形势的影响。缺乏持续不断的资助机制意味着许多地方的卫生系统或社区组织缺乏资源，从而导致人们可能根本无法获得这些服务。因此，要广泛推行食物即药物的干预措施，特别是通过医疗保健系统或协同医疗保健系统提供这些干预措施，必须有持续不断地支持这些服务的资金模式。可持续的支持可以来自公共或私人医疗保健资金，也可以来自其它政府资金。在许多医疗保健系统中，医疗保健的钱花在了肠内或静脉给予营养和针对明确的缺乏症的营养补充剂等干预措施上。通常，只在极少数情况下才能用来支付食物或餐费，例如，住院患者和生活辅助设施或疗养院中的饮食费用，或特定的营养食品（例如，在英国，处方上的无麸质面包和面包混合料）44。在美国，一个人可以获得七个月的医疗定制餐、营养咨询和病例管理，其平均费用相当于一次住院的费用45,46。由于许多干预措施是在门诊提供的，住院时间缩短的趋势不但不会降低干预措施的功效，反而会使它们变得更加重要。如果研究发现供应食物能够影响住院率和其它高成本服务的使用率2,3，卫生政策制定者将有强大的动力来改变医疗保健资金的限制。美国的一些卫生系统机构，包括医疗保健的支付者和提供者组织，正在利用医疗保健资金限定的最新变化为满足特定标准的患者提供营养干预措施（box 1）17,18。支付机制并不一定需要医疗保健系统介入，只要在设计时就以促进健康为主旨，并与医疗保健系统协作，由其实施干预措施即可。例如，在加拿大艾伯塔省，专业的医务人员可以确诊符合条件的病症，让社会福利的领取人每月额外获得 21 至 113 加元的现金，以补贴购买推荐食物的费用15。当食物即药物的干预措施有了一定的证据，显示其对个人健康的影响达到了预期的效果和/或其它预期的结果，这些服务就应该完全整合到医疗保健体系或其它可持续的资助模式中。报销机制通过帮助建立服务组织并维持其基本运转而帮助人们获得干预服务，特别是更为复杂的服务，如医疗定制餐，这些组织可以处理复杂而敏感的健康信息，向符合标准的人提供复杂的干预措施，无论他们身在城镇还是乡村。表 1 中评估的食物即药物的干预措施，在医疗保健系统中实施或与之密切配合下实施，通常是反饥饿计划所提供的服务的增强版本，也更具针对性。这些反饥饿计划可能包括德国的粮食银行系统（food bank system），该体系与医疗保健体系完全脱节；通用校餐计划（universal school meals programmes）（在芬兰和其它欧洲国家实施）；通过现金转账提供的服务，前提是得到某些医疗服务（例如在巴西和墨西哥）或医疗诊断（在加拿大）15,47~50。要将食物即药物的干预措施整合到医疗保健中，很大程度上取决于投入新的资金进行研究以增加证据基础。改进临床医生的培训，提高他们的转诊能力，再加上在医疗保健系统内外增加对干预措施的财政支持，将有助于确保患者在每个社区都可以得到评估和转诊到适当的干预措施服务。大量涌现的组织和机构能够提供一系列的食物与营养干预措施（其中一些干预措施非常复杂），以保障人们能够获取干预服务。例如，在美国，越来越多的非营利性和营利性机构与医疗保健系统签定合同，提供此类服务，对很多机构来说，是第一次。新冠病毒的全球大流行使全球食品和医疗保健系统的脆弱性极大的凸显出来，粮食无保障的问题激增，患有饮食相关疾病的人们获取健康食品的障碍日益增加，只能苦苦挣扎25,26。而融入了食物即药物干预措施的医疗保健体系在应对此类危机时将更显得坚强不催。一个集成的系统应该具备支持食物即药物的基础设施，包括服务提供者和获取途径，这些途径可用于即时满足对健康食品支持日益增长的需求。饮食不良造成的不良健康影响到许多部门（导致大量医疗支出、致使资金从其它政策重点中转移出来，例如教育和促进经济繁荣）；致力于促进整合的临床医生可为各种决策者提供令人信服的理由。医疗保健系统不断发展以应对全球性的营养相关疾病的危机，相应地，在制定实施、保障范围和护理的决策时，食物即药物干预措施应该遵守严格的标准。但是，绝不能再像过去许多医疗保健系统那样，明确地把食物干预措施排除在医疗保健服务之外或仅仅作为一种辅助。将食物与营养干预措施整合到医疗保健中有着巨大的前景，不但可以满足当前人们的营养需求，同时与更广泛的、长期的健康和食品体系改革步调一致。作者｜Sarah Downer、Seth A Berkowitz、 Timothy S Harlan、Dana Lee Olstad 和 Dariush Mozaffarian
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