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冯 琳 译 武阳丰 校 北京大学临床研究所 Sarah Downer及其同事探讨在医疗保健服务体系中将食品和营养纳入膳食相关疾病的预防、管理和治疗的新举措。 关键点
与膳食相关的慢性病的全球流行，促使人们尝试将改善饮食作为患者医疗和护理的正规举措。全球范围内五分之一的死亡可归因于不健康的膳食，这一比例高于烟草或任何其他危险因素导致的死亡1。与医疗保健系统的每一次接触都是为患者提供循证的食物和营养干预措施的重要机会。最新令人信服的研究表明，在医疗保健系统中采用这些干预措施与个体健康结局改善、医疗保健服务使用和花费减少有关2-10。这些数据指出食物和营养干预可以在疾病预防、管理和治疗中发挥重要作用，甚至在一些情况下可以使疾病逆转11。如果广泛实施，这类对个体有效的干预就有可能影响整个人群的健康，并塑造更广泛的食物和卫生政策改革。然而，由于缺乏对相关研究的投资，临床医生的营养知识和对这些干预的知晓不足，以及少有获取恰当的服务和参加项目的机会，这类干预尚未能发挥其应有的作用。解决上述问题，对于食物和营养干预能否成为循证的疾病防治系统中的一项日常工作至关重要。 我们主张将特定的食物和营养干预整合进医疗保健系统，或与之密切协调，也就是常称为'食物是良药'的倡议行动。我们聚焦在创新的干预，如定制医疗餐和农产品处方等，将这些干预措施与改善健康的食品战略一同纳入医疗保健系统的结构和筹资中去，而不是维生素、其他营养补充剂和医学食品等传统医学营养干预。 '食物是良药'干预措施 '食物是良药'干预措施，包括定制医疗餐（也称为治疗性餐）、定制医疗食品（有时被称为食品'药店'或健康的食品处方），以及农产品处方（见表1）。这些措施通常是由医疗保健系统、政府或慈善机构出资，由临床医生通过医疗保健系统提供给患者。干预是免费或价格非常低廉的。 表1 食物是良药：医疗保健系统中使用的关键食物和营养干预措施 通过PubMed数据库搜索，以及对全球同行的调查，我们发现文献中有32项研究对'食物是良药'干预措施进行了评价。其中大多在美国进行，少数在澳大利亚、加拿大和英国等其他西方国家进行13-16。我们没有发现在巴西、芬兰、德国、爱尔兰或墨西哥进行的研究。大多数研究依靠慈善捐助而非权威组织或机构的资金支持。在同行评议的文献中，关于'食物是良药'干预措施对健康影响的数据各不相同，反映了目前对这类干预的研究仍处于初级阶段。 这些干预的强度和目标人群差异很大。定制医疗餐是最高强度的干预，适用于人数少但需求高的群体——那些健康状况复杂、无法购买或制作饭菜的人。在过去3年中，美国推出了多个面向这类人群的大型定制医疗餐项目，并通过立法提出为老年人提供这类服务17-19。相比于另外2种干预的研究，本文收集到的定制医疗餐研究的样本量更大，设计也更科学（如工具变量分析法、统计匹配，以及随机交叉对照试验）2-3,6-7。比如，一项纳入了1 020名研究对象的回顾性队列研究发现，与对照组相比，接受定制医疗餐组的人均总医疗费用净减少16％，住院次数减少49％，入住专业护理院次数减少72％2。 定制医疗食品适用于那些患有与膳食有关的慢性和急性疾病，但可以在家做饭的患者，目标人群范围更广。针对定制医疗预包装食品干预效果进行评价的同行评议研究很少。但是，在医院或保健中心设立食品间的现象越来越普遍，在食物银行获得这类干预也愈加容易14,20-21。目前有2项评估定制医疗食品干预对受试者健康影响的随机对照试验正在进行。其中一项试验是通过设在医院的食品间为糖尿病患者提供恰当的主食；另一项试验是通过上门送餐的方式为有达到某些膳食相关问题标准的低收入孕妇提供定制医疗食品包22-23。 从理论上讲，农产品处方干预可广泛应用于的疾病预防和控制，目标人群最广。多项研究探索了这类干预对参与者食用水果和蔬菜的态度、行为以及食用量的影响，但近期才开始关注其对参与者临床结局和健康数据的影响。近期这类干预的研究趋向于使用更稳健的研究设计和更大的样本量5,8-9。模型研究表明，针对低社会经济地位的高危人群(如老年人、残疾人和低收入者)的农产品处方干预具有很好的成本效果，甚至可以节省医疗保健系统成本10。例如，美国的研究人员发现，在人的全生命周期中，对水果和蔬菜给予30%的补贴激励可以预防193万个心血管事件，节省将近400亿美元（320亿英镑；360亿欧元）的医疗费用。 食物无保障 我们通过设计或实施'食物是良药'干预措施来解决特定的健康问题，这与应对一般性食物无保障的项目有所不同。英国的食物银行是应对食物无保障的一个例子；虽然获得食物银行中的食品有时也需要医疗服务提供者的证明，但从食物银行获得的食品并没有考虑接受者个体的健康状况，这些食品不适合或并不总是适合特定疾病的患者或高危人群24。相反，在美国医院的预防医学食品间，营养师会先查阅患者的病历，再根据患者的健康状况、食物喜好，给患者搭配可储存的和新鲜的食物，以满足患者个体化的营养需求20。 基于我们对食物无保障对个人健康状况和医疗保健系统影响的了解25-26，我们认为英国的食物银行券项目、美国的营养补充援助项目（以前称为食品券项目），以及巴西和墨西哥的有条件转移支付方案，都可能减少食物无保障对人群健康的影响。但是这类项目独立于医疗保健系统，其对人群的健康具体影响难以衡量。诸如临床营养评价、临床营养指导、对'食物是良药'给予资金支持等创新举措，虽然不能从根源上解决人群的不健康膳食，但的确是可能既改善食物无保障又改善健康的恰当有效手段。 在美国，政府及私人医疗保险公司正在采纳食物和营养干预措施，以期通过减少高额医疗保险获得投资回报。根据不断出现的新证据，政策制定者们正在尝试放宽原有医疗保险支付规则，以允许公共保险资金用于支付'食物是良药'的干预措施。这种灵活性可以通过行政、立法的方式推广到所有公共健康保险方案中。然而，医疗保险资金支付的灵活性能否被大范围地接受，取决于'食物是良药'干预措施是否具有显著的临床效果，同时比其他同类项目更具有成本效果。 '食物是良药'的益处 推介患者接受'食物是良药'干预措施可改善其遵从膳食建议的能力，消除健康饮食的一些障碍，如无钱支付或无处购买推荐的食物24-25,27-29。提供食物或以食物为重点的财政援助还可以减轻预算压力，使患者的钱足够购买药物和支付其他账单28。一些'食物是良药'干预措施重在帮助患者养成选择恰当食物分量和食物组分的习惯，使接受者在干预期之后继续保持健康的膳食模式28。 向患者提供'食物是良药'干预措施的临床医生可能会发现这些患者疾病管理做得更好，再入院率更低2-4,6-7。例如，一个糖尿病患者，当每月的补贴用完后通常食物就会耗尽，若提前给他们营养指导和额外的食物券，可以预防其低血糖的发生。 与医疗保健系统的融合 医疗保健系统是'食物是良药'干预措施合理的提供渠道或对接点，但二者能否整合取决于许多因素。我们将讨论以下有关需求：获取更多不同干预的有效性数据，增加临床医生的知识和对'食物是良药'的熟悉程度，以及获得可持续的资金支持。 我们需要更多数据 迄今为止，大多数研究都是类试验或小规模、短期的试点干预试验。许多重要的问题仍没有高质量的证据来回答，比如不同干预措施对患者的身体、社会、精神健康及医疗服务利用影响的效力比较，治疗效果的异质性(在特定临床或社会特征人群中哪些干预措施的效果最好)，以及干预所需的最佳强度和持续时间。考虑到干预措施的效果可能是长期的，对整个生命周期产生影响，应选择适当的随访时间来评估这些效果。 支持性证据可以从仔细的建模和微观模拟研究中得出，以预测和比较不同干预措施在不同情景下的饮食、健康、利用和成本各方面的获益，包括短期和长期获益。 已有研究中观察到很有希望的干预手段，必须通过更大规模的研究对其进行评估，包括采取设置恰当对照组的随机试验。但是，这些方法不一定可行，因为营养研究通常干预时间较长，且很难标准化。在合适的情况下，可以采用偏倚风险较低的类试验设计来代替。比如自然试验分析法、工具变量分析法、回归中断研究、时间序列法、二重差分设计。 欲使'食物是良药'干预措施取得最佳效果，应让干预对象参与其中并评估他们的体验。定性研究能更好地将个人的看法整合到'食物是良药'项目的设计中，并揭示这类干预如何、为什么和在什么情况下对干预对象最有效30。为了应对人们对医疗保健系统的不信任，并确保提供的服务符合当地文化，将'食物是良药'整合到医疗保健系统中并加以推广的研究应仔细思考如何与合格的干预对象及合适的社区组织共同设计干预措施31。 增加临床医生的相关知识 临床医生应该有足够的知识来识别患者的营养需求，并了解可获得的服务对患者的潜在影响，但在许多国家并非如此。例如，美国的医疗服务专业人员（除了注册营养师）在培训期间很少或根本没有接受过食品和营养方面的教育，在医学院接受的营养教育课时不到1%32。一项在15个欧洲国家和6个非欧洲国家进行的医学营养教育研究发现，'无论国家、体制或年级，营养学都没有充分纳入医学教育之中。'33 在过去的20年里，有许许多多增加医务人员营养教育的政策建议，但实质改变很少34。理由包括：许多医学院校缺少领导或教师级别的营养倡导者和缺少有吸引力的培训机会（如奖学金）。此外，营养科学的快速发展伴随着错误公共营养信息的猖獗传播可能会降低医生们对营养科学的主观信任程度34-37。然而，大多数医生都承认他们缺乏足够的营养教育，并希望获得更多的信息来了解这一关键的健康驱动因素38。 跨学科的营养培训可以使患者获得更有效的营养教育和营养治疗39。在美国、英国和西班牙，'烹饪医学'运动将临床医学与注重食物准备和烹饪实践的个人营养教育相结合。这增加了医疗服务专业人员识别患者营养需求，进而提供适当且实用的营养建议的意愿和能力40-41。临床医生应熟悉已验证了的营养评估工具、一些可用的'食物是良药'干预措施，以及鼓励在临床上使用这些工具和措施的制度和激励措施。医生还应该了解营养师的作用，并积极与他们合作，以更好地治疗那些有营养风险的患者。增加对医务工作者的营养教育或许也可促进在患者医疗过程中采用营养师的专业建议。现有情况是即使患者的临床诊断与营养有明确的联系，医生也很少把患者转诊给营养师42。 要求将综合营养培训作为临床医生教育的一个组成部分，将确保患者在不同医学专业、不同地区，公平地获得营养学专业知识、技能和服务。将营养教育纳入临床医生教育体系的方法包括：立法强制要求、使其成为政府对学校资助的前提条件、纳入认证标准、在医师考试及其他资格考试中加入营养学问题43。 来自医疗保健系统内、外的可持续资金支持 我们发现，'食物是良药'干预措施主要是由慈善机构资助的，因此容易受到慈善捐赠减少和赠款时限的影响。缺乏可持续的筹资机制意味着，许多地方会因为医疗保健系统不健全或基于社区的组织缺乏资源而根本无法提供这些服务。因此，广泛实施'食物是良药'干预措施，特别是通过医疗保健系统提供的干预措施，需要长期稳定的资金支持。这些资金支持可以来源于公共或私人医疗资金，也可以来源于其他的政府基金。 在许多医疗保健系统中，医疗资金可以用于支付诸如肠内或静脉营养支持以及针对确定的营养缺乏病的营养补充治疗。少数情况下才被允许支付食物或餐费。例如，住院患者、入住养老院生活不能自理的人，或支付特定的营养食物（如英国可以处方无麸质面包及混合食品）44。这种限制可能并不明智。在美国，一个人可以接受7个月的定制医疗餐、营养咨询和疾病管理，只要总费用不超过一次住院的平均费用45-46。由于这些干预措施中有许多是在门诊提供的，住院时间的缩短并不会削弱这些干预的作用，反而可能使其更加重要。如果发现这类干预能降低患者的住院率、减少其他高成本医疗服务2-3，卫生政策制定者将有强大的动力去改变医疗保险资金使用的限制。一些美国医疗服务支付方和提供医疗服务的机构，正在根据一些医疗保险资金指标的变化，向那些符合标准的患者提供营养干预（框图1）17-18。 框图1： 美国医疗保健系统中食品与药物干预措施结合的例子 马萨诸塞州17和加利福尼亚州18正在对高危人群进行'食物是良药'干预措施。政府通过医疗保健系统支付这些干预的费用。'马萨诸塞州计划'成立于2019年，提供下列上门服务：送餐和食品杂货到家(包括定制医疗餐和定制非医疗餐)；帮助申请非医疗营养项目，宣传合法享有的福利；满足饮食需求的家庭用品（炊具）；培养营养技能的教育和烹饪课程；以及为满足营养需求而需要的接送服务。进入该计划的人群需要满足下列条件：至少具有一项规定的健康需求（精神疾病、高危妊娠、复杂健康状况、过去6个月急诊超过2次、至少1项日常活动受限)和一个风险因素（无家可归、无家可归的风险、因食物保障不足导致的营养缺乏或不平衡的风险)。该计划将评估以下结局指标：急诊使用、住院次数、医疗总花费、临床结局，以及在社区独立生活的能力。结果将于2022年公布。 除了通过医疗保健系统支持'食物是良药'倡议行动之外，该州政府还拨出数百万美元的农业资金，在全国8个州建立农产品处方项目。 支付机制不一定必须有医疗保健系统参与。只要在设计支付机制时考虑到健康促进的目的，并与通过医疗保健系统实施的干预措施相协调即可。例如，在加拿大阿尔伯塔省，患者若具有符合条件的健康状况，经医生确诊后，每月可以额外获得21~113加元的现金，用于补贴购买医生推荐食物的花销15。 当'食物是良药'干预措施满足这样一个证据标准，即：干预对个人的健康结局或其他期望结局指标的影响达到了预期的程度，应将其充分纳入医疗保健系统或其他稳定且可持续的筹资模式当中。报销将有助于增加干预的可获得性，特别是定制医疗餐这类复杂的干预。报销取得的资金可帮助建立和维持一个可以根据纷繁且敏感的健康信息提供复杂干预的组织体系，从而为任何符合标准的个体提供服务，无论其居住在城市还是农村。 表1所列的'食物是良药'干预措施都是由医疗保健系统实施或与其密切协作实施的，其中大多是反饥饿计划干预措施的强化版或更有针对性的版本（在线附表，见网站bmj.com）。包括完全脱离医疗保健体系的德国食品银行体系、普及学校餐计划（芬兰和其他欧洲国家），以及对接受了某些保健服务（巴西和墨西哥）或健康诊断（加拿大）的人发放现金15,47-50。 未来的方向 将'食物是良药'干预措施纳入医疗保健系统很大程度上取决于相关研究能否获得资助，以取得力度更强的证据。改善临床医生培养，提高其转诊能力，同时增加对干预措施（无论是医疗体系内的还是医疗保健体系外的）的资金支持，都将有助于确保患者接受评估并被转诊到营养干预项目。每个社区都应具备这样的营养干预项目。大量扩增具备提供食物和营养干预措施能力（其中一些相当复杂）的组织和实体，将增加这些服务的可及性。例如，在美国越来越多的非营利和营利机构正在通过与医疗保健系统签约提供这些服务，许多都是第一次。 新型冠状病毒肺炎全球大流行凸显了全球食物供应体系和医疗保健体系的脆弱性，食物无保障率急剧上升，饮食相关疾病的患者越来越难获取健康食物25-26。若能纳入'食物是良药'干预措施，医疗保健系统将对这类危机做出更好的应对。整合后的体系将具备一个包含'食物是良药'干预措施的供给方和获取渠道的基础设施。这些设施可以迅速用于满足人们（疫情期间）增长的对提供健康食物的需求。 不健康膳食造成的不良健康结局将影响诸多方面（如因为造成高额医疗支出，不得不将有限的资金从教育和经济等其他重要领域转移用于医疗领域）；临床医生在其实践中纳入'食物是良药'干预措施的案例吸引了许多领域决策者的眼球。医疗保健系统为应对营养相关疾病的全球危机不断发展演变，当'食物是良药'干预措施被纳入系统时，其实施方法、适用范围和护理方式均应有严格的标准。但它们不能像过去那样被排除在许多医疗保健系统之外，或仅作为医疗保健系统的辅助手段。将食物和营养干预措施纳入医疗服务，无论对满足当下人们的营养需求，还是对更广泛和长期的健康和食物供给体系改革均有重要意义。 |
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