文献分享——猫胰腺炎被过度诊断了吗？

猫胰腺炎的临床特征比较模糊，增加了假阳性和假阴性结果的风险。

常见并发的肠道疾病和/或肝病使诊断变得复杂。

严重急性胰腺炎相比慢性和/或轻度胰腺炎，诊断敏感度更高。

由于临床组织病理学检查少，尚无典型症状的动物出现轻度炎症的临床意义尚不清楚。

研究证据表明，过度诊断胰腺炎的风险小于诊断不足的风险。

慢性胰腺炎在猫中很常见。一项关于猫的剖检报告显示，无论猫的死因是什么，其中多达60％猫的胰腺均有炎性病变，而在先前的报道中描述胰腺炎的患病率<1％。尽管有一些证据表明，急性胰腺炎的发病率比我们预期的更高。但直到最近，结合轻微或非特异性临床症状以及缺乏敏感和特异性诊断，发现猫胰腺炎的诊断并不常见。本文分析了猫胰腺炎临床的显著特征，并以现有诊断手段严格评估该疾病是否存在过度诊断或诊断不足。

定义

胰腺炎是继发于多种疾病或损伤的胰腺外分泌组织的炎症，根据疾病的严重程度、症状持续时间、组织病理学将其分为急性胰腺炎（AP）和慢性胰腺炎（CP），但诊断标准现无共识。
    就组织学而言，AP的特征是嗜中性炎症和水肿，如下图。AP的典型临床表现更严重，更突发，可见胰腺腺泡细胞数量不同，胰腺周围脂肪坏死，并进一步分为两种形式：急性坏死性（以脂肪坏死为特征）和化脓性。

星号：部分胰腺实质被无核的无定形物质所取代（液化性坏死）

    而在CP中，胰腺突出表现为纤维化且发生永久性的结构和功能障碍，如下图。患CP的动物症状通常较轻，组织病理学呈现单核或单核与粒细胞混合性的炎症、纤维化和腺泡萎缩，这种类型的胰腺炎是最普遍的，约60%的猫胰腺显示CP特征。这一发现可能提示某些炎性程度较低的病例存在年龄相关的变化，但整体慢性炎症在猫中很常见。通常情况下，病情会持续、逐步恶化，炎症可能会扩展到胰腺内分泌组织，导致胰岛破坏、β细胞功能受损。因此，糖尿病（DM）和胰腺外分泌功能不全（EPI）都与CP有关。
    关于胰腺组织病理学的评估研究比较少，最新的文献也表明AP和CP之间的区别也并不总是明确的。

圆圈：广泛的纤维组织；菱形：淋巴浆细胞性炎症的腺泡组织和团块

“难确诊”

临床症状模糊

患有胰腺炎甚至严重急性疾病的猫通常临床表现模糊（主要是厌食和嗜睡），且无明显胃肠道症状。据统计，呕吐的发生率为35％~90％，腹泻为11％至57％，腹痛为19％至48%。体格检查的结果也不明确，包括腹部不适（19％–29％）或发热（19％–25%）等；猫科动物掩藏疼痛的天性可能也会对此造成影响，相较于犬，猫的严重急性胰腺炎和腹膜炎的识别要困难得多；黄疸症状可增加肝外胆道梗阻伴胰腺炎或胆管炎的胆汁淤积的怀疑，约占31%-37%。

    一项对63只猫的AP和CP进行比较的研究发现，临床症状无助于区分AP和CP。从病史上看，无特异性的症状和很少出现严重症状一直与诊断不足相关；但随着目前兽医行业对猫胰腺炎认识的增加，诊断变得更加频繁，有可能对该疾病进行过度诊断。

胰腺炎的合并症

IBD和胆管炎与胰腺炎具有相似的临床表现，内窥镜检查和超声引导下的活检有助于诊断。其他合并症还有肝脂血症、溶血性贫血、EPI、糖尿病等，详情见下表：

诊断方法不佳

实验室检查

猫胰腺炎诊断的金标准是组织病理学，但因其存在侵入性且不改变治疗结果，临床应用较少，临床诊断常是排除其他疾病后，综合影像学、生化、血液学变化和其他更具体的胰腺检查做出的推断。

    血液学和生化的异常发现常是轻度且非特异性的，仅有助于排除其他疾病（见下表）。

    目前普遍认为胰腺脂肪酶免疫反应性测试（fPLI）是诊断猫胰腺炎最有用的实验室检测。该测试是针对脂肪酶分子（胰腺和物种特异性）开发的酶联免疫吸附（ELISA）测定。商品化的fPLI分两种：SpecfPL和SNAPfPL（IDEXXLaboratories Inc，Westbrook，ME）。SpecfPL是一种定量ELISA，但研究表明具有可变性：临床中该检测常被用作诊断胰腺炎的主要标准（甚至是唯一的标准），参考范围为0-3.5μg/L，3.6-5.3μg/L疑似胰腺炎，≥5.4μg/L高度提示胰腺炎，且SpecfPL的浓度与胰腺炎严重程度相关。目前SpecfPL的特异性尚未在临床进行大范围研究，应始终考虑假阳性和假阴性的可能。SNAPfPL是一种半定量测定法，可作为辅助诊断工具，与临床症状、超声检查、组织病理学的相关性尚待确定。

    其他检测方法，如非器官特异性的DGGR-脂肪酶测定法，在临床上存在诊断不足的风险，而过度诊断的可能性较小；检测fTLI的方法显示出较低的敏感性，中至高度的特异性，因此不推荐用来确认或排除猫的胰腺炎；腹腔液中的脂肪酶活性尚未在猫中评估，但根据在犬的发现，可能成为有前途的诊断工具。

影像学

腹部X线片通常信息较少，但可能在右上腹部见软组织密度增加、浆膜细节下降，胃和/或十二指肠移位、邻近肠管扩张、腹腔积液，X线片有利于发现腹膜炎或肿物，可用于排除相似症状的疾病。

    超声检查对猫更有意义，可见胰腺的增大、回声质的改变、团块效应、周围肠系膜回声增强和胰周游离液等征象，同时有助于发现其他腹部疾病，如肿瘤、胆管和肠道变化等。腹部超声的单个异常征象与胰腺炎诊断相关性较低，其敏感性与特异性取决于对超声征象的定义，同时存在多个异常超声征象可提高诊断特异性，且超声检查高度依赖超声医生的技术与经验。虽然超声检查不能确诊，但可帮助分类疑似病例，监测并发症和潜在疾病。

    其他可能有潜力诊断猫胰腺炎的影像学检查有超声造影、内镜造影、逆行胆管造影、CT造影（敏感性较差【约20%】，特异性未见报道）和MRI胆管造影。

细胞学

胰腺的细胞学主要是在怀疑胰腺癌时评估的。担心穿刺诱发胰腺炎？最近的研究表明胰腺的FNA是安全的，且与组织学的相关性很好。

    总体而言，各种诊断方法的敏感性均不尽如人意（见下表）。且在许多研究中没有对照组，在不总是能评估特异性的情况下呈现很高的特异性。这表明该疾病的诊断不能仅依靠一次检查完成，而需要综合检查，同时排除其他疾病。

影响诊断试验的多种因素

急性&慢性胰腺炎

虽然慢性胰腺炎发病率更高，但大多的研究都集中在急性胰腺炎。在活检时，由于担心慢性胰腺炎被过度诊断，将少于10%的组织出现淋巴细胞炎症归为正常。但研究表明对于慢性胰腺炎，若使用相同检测方法，敏感性会被夸大，特异性会被低估，导致对慢性胰腺炎的诊断不足。

个体差异

关于实验室检测个体变量的相关研究比较少，只有两篇文章回顾了健康猫的SpecfPLI的变量。结论为：由fPLI测定的个体参考范围可能比基于群体的参照范围更为合适，但是由于个体间的差异巨大，统计个体的参考范围对监测疾病的进展有局限性。

组织病理学检查是金标准吗？

通常认为组织学是诊断胰腺炎的金标准，但炎症可能呈多灶性分布，治疗期间（而非剖检）诊断仍很困难。当对比胰腺的左右侧和主体时，只有一半的猫在每个部位都出现病变，即胰腺活检存在漏检可能。
    此外，淋巴细胞炎症在胰腺组织学上的特异性存疑。67%的动物和45%的健康动物剖检均可见淋巴细胞炎症，可能反映了机体对刺激的正常反应。另一项研究认为局灶性的小淋巴细胞验证是正常的，在无纤维化时，临床意义不明确，需结合其他信息判断。
    组织学的这些局限性导致其很难作为猫胰腺炎诊断的金标准，因此对于各种诊断方法的结果仍需谨慎对待。

肾功能、脱水以及类固醇的影响

虽然fPLI的特异性很高，但一些因素可能导致假阳性结果。脂肪酶和淀粉酶都会被肾脏清除，肾功能不全与血清淀粉酶水平升高相关。研究显示脂血症不会影响fPLI的结果，慢性肾病的猫的胰腺特异性脂肪酶升高。
    在犬，当没有胰腺炎临床症状但患有肾上腺皮质机能亢进时，SNAPcPL和SpeccPL的值更高。这可能意味着患肾上腺皮质机能亢进的犬会有更高的患胰腺炎风险。与类固醇介导有关，外源性类固醇也会产生类似的结果。fPLI尚无类似研究，但预期可能与犬类似。

胰腺疾病与胰腺炎混淆

一些猫的外分泌胰腺癌可能和胰腺炎在超声下类似，呈高回声或回声质地不均匀，甚至有的呈现正常。一些猫在超声检查时可见大小不一的胰腺肿瘤结节，并存在腹腔积液，很可能被错误解读为继发于胰腺炎。

    反过来，患胰腺炎时也可能会有结节增生被误认为是肿瘤。有研究显示，患有胰腺肿瘤和胰腺炎的猫均检测到SpecfPL增加。检测结果的重叠很难排除胰腺炎患猫是否患有胰腺肿瘤。

    胰腺囊肿、假性囊肿和脓肿在猫少见，有报道显示胰腺脓肿时fPL升高，而囊肿或假性囊肿的猫尚不知晓是否会出现fPLI的增加。

总结

猫的胰腺炎诊断仍非常具有挑战性！单一检查指标无法充分诊断，通常需要结合病史、体格检查、超声和实验室检测综合考量。并存的其他疾病，特别是IBD和胆管炎，使得诊断更加复杂。对于正常胰腺病理组织学的定义，尚缺乏金标准甚至缺乏共识，使得评估其他检测结果的准确性变得更加困难。fPLI、DGGR-脂肪酶和超声检查的特异性总的来说还是高于敏感性，因此临床医生面临的主要问题是避免诊断不足，而不是担心假阳性的风险，特别是在诊断慢性胰腺炎时。

    但随着对猫的胰腺炎认识的逐渐提高，假阳性诊断的风险也不可避免地增加。胰腺炎的组织病理学定义、共识和进一步的研究亟待解决，以丰富临床兽医的知识避免误诊的发生。

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Reference