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肌腱炎就是肌腱的炎症。 注：本文的中文术语仅供参考，具体名称请参考各类教科书。 肌腱由规则排列的致密胶原纤维组成。它们将肌肉附着于骨骼上。肌腱通常表现为两种形状：条索状结构或者扁平状结构，后者我们常称为腱膜（aponeurosis）。 一条在直线方向上运动的肌腱常被腱周组织（Paratendon）包绕。血管缠绕在腱周组织的疏松泡状组织内，并沿着肌腱方向一起伸展。当肌腱需跨过骨性突出（bony prominence）时，通常有腱鞘（tendon sheath）包绕。这种双层的管状结构中间充满滑囊液（synovial fluid）。腱鞘外层附着在周围结构上，而内层则包绕肌腱本身，这使得肌腱的滑动非常容易，甚至没有任何阻力。 肌腱中致密结缔组织的血供有限，这些有限的血供来自肌肉或骨的血运。而这种有限血供存在一定的变化。所谓血管性肌腱是指肌腱外周被血管丰富的腱周组织所被覆，而无血管性肌腱则往往是被腱鞘所被覆。在一些容易受挤压或者摩擦部位的肌腱，其血供更易受到影响。当损伤发生后，有限的血供减慢了组织修复的进程，延长了修复的时间。 肌腱可以承受很大的张力性应力（tensile stress）。当外力负荷施加于肌腱，呈波浪状的胶原纤维变直，然后暂时性变形。这两个动作可使得肌腱拉长约4%。如果拉伸不超过4%，则肌腱将会回到原来的长度，胶原纤维也回到原有的波浪状。如果拉伸超出8%，那么胶原纤维将不能回到原有形态（Souza, 1994）。时间一长，肌腱便可在血供最差的部位首先出现微损伤，部分撕裂甚或完全撕裂。肌肉和肌腱的连接处也可能出现微撕裂。 1）肌腱炎的原因之一是肌腱的长期过度使用，这导致肌腱产生微创伤和炎症反应。 2）其它影响因素包括肌肉失衡，姿态不佳（poor biomechanics）,柔韧性不足，慢性退行性改变，血运较差以及不正确的设备和训练方法有误。   肌腱过度使用性损伤（Tendon overuse injuries）已经归在“肌腱炎”这一术语之下。当然这里有几个完全不同的病理学概念：肌腱炎，腱周组织炎（paratendinitis）和肌腱病（tendinosis）。更为复杂的是，这些损伤可以在同一肌腱内同时存在。 肌腱炎是肌腱束受到外力的过度负荷而形成的微损伤，是炎症反应的结果。 肌腱炎按严重程度分为4度。 1）1度（Grade 1）：仅在活动后感到疼痛。 2）2度：在活动开始时疼痛出现，活动中消失并在活动停止后重现。 3）3度：无论是活动开始时，活动进行中还是活动结束后均存在疼痛。疼痛使得活动受限。 4）4度：疼痛发生在日常活动中，且疼痛持续恶化（Brukner, Khan， 1993）。 腱周组织炎（paratendinitis）是包绕肌腱的腱周组织或腱鞘发生炎症或者是肌腱在骨性突出部位摩擦后受到激惹。腱周组织炎和肌腱损伤具有相关性。腱周组织炎也叫做腱鞘滑膜炎（tenosynovitis）或腱鞘炎（Brukner, Khan，1993）。 肌腱病指得是肌腱长期过度使用后出现的退行性改变。例如网球肘。衰老和无血供是造成退行性变的两个重要因素。虽然在肌腱病的病理学检查中没有肌腱本身发生炎症的证据，但是组织切片显示血管成纤维母细胞发生退行性改变。这是肌腱发生的一种有组织的血管组织入侵和胶原纤维紊乱（Buschbacher, 1994）。肌腱损伤后增生的肉芽组织内充满神经末梢，这可以解释为什么肌腱病很痛。肌腱损伤经历一个从退行性变到微撕裂再到部分或完全断裂的过程。 目前，大家普遍认为使用术语“肌腱病”比暗示组织内正在经历炎症过程的“肌腱炎”更为合适（Andrews, Wilk， 1994）。但是，我们需要知道的是，肌腱病和肌腱炎有可能同时发生在肌腱内或者肌腱病先以急性炎症反应开始，之后炎症慢慢消失（Pappas, 1995）。   患者站位或坐位，将手置于后背，肘部屈曲。肱骨最大角度内旋和后伸，这使得冈上肌在肱骨的附着处从肩峰下暴露出来（Cyriax, Coldham, 1984）。此时肌腱就在肩锁关节的正下方。治疗师通过触诊三角肌的前部和中部纤维来进行确认，因为肌腱就在这两部分纤维之间（图）。尸体解剖研究也证实该体位能使冈上肌肌腱变得肉眼可见（Mattingly, Mackarey, 1998）。当外展90°时，肌肉和肌腱的连接处便可触摸到。一般在穿过上斜方肌后在肩弓（acromial arch）（图1）内侧摸到（Souza, 1994）。 图1 冈上肌肌腱触诊 患者坐位或者俯卧位，肩关节前屈90°，内收10°，外旋20°，可触诊冈下肌和小圆肌肌腱(Mattingly; Mackarey; 1998; Souza, 1997）。该体位使得肌腱从肩峰下露出，此时肌腱位于肩锁关节正下方以及肩胛冈外侧部分。治疗师穿过三角肌的后部纤维摸到冈下肌肌腱（图2）。
图2 冈下肌肌腱触诊  患者坐位，上臂置于外侧，屈肘90°。此时肌腱位于锁骨下方，喙突外侧（三角肌前部纤维内侧）。肩关节可最大程度外旋，这样可以使得肱骨小结节更明显，可作为进一步的体表标志（图3）。然后内旋肩关节，在外旋和内旋进行的过程中，可在胸三角（deltopectoral triangle）区域的肱二头肌长头和短头之间摸到肩胛下肌肌腱。虽然上述肱骨体位会移动三角肌前部纤维的位置（Mattingly，MackareyM，1998）,但若仍觉得有干扰或阻挡，治疗师可以将三角肌前部纤维拉向外侧（Cyriax, Coldham, 1984)。
图3 肩胛下肌肌腱触诊 肩袖肌群肌腱，冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌比较易于在运动后发生肌腱炎，例如游泳，网球，高尔夫或者任何抛掷类运动例如棒球等。任何手举过头的运动或职业都可能给肩部肌肉带来应力，例如刷墙工或装配线工人等，从而引起肌腱炎。疼痛经常出现在手臂外展90°以上时。 患者坐位，肩关节内旋20°或者“双手置于大腿”体位（Mattingly， Mackarey，1998）。此时长头肌腱可在锁骨下方，喙突外侧（和肩胛下肌同一位置）摸到。内旋肱骨使得二头肌肌腱从三角肌前部纤维中暴露出来（图4）。
图4 肱二头肌长头触诊 游泳和投掷类运动时，上臂内收，挤压肌腱导致二头肌肌腱炎。该病常继发于其它肩部病理改变。炎症造成二头肌肌腱在肌间沟内的粘连，从而影响肌腱的滑动（Andrews, Wilk, 1994）。 患者坐位，肘部轻度屈曲。此时，肌腱位于肱骨外上髁远端（图5）。肌腱可跨过桡骨头的最上方。因此，当患者前旋和后旋前臂时，治疗师顺着转动的桡骨头就可以摸到伸肌肌腱。
图5 腕部伸肌肌腱触诊 当桡侧腕短伸肌发生肌腱病时，微损伤发生在伸肌的起点，同时桡侧腕长伸肌和指伸肌也会受到连累。反复受力下的伸腕，后旋以及桡侧偏斜（Radial deviation）等动作很容易造成伸肌肌腱炎。球拍类运动员（racquet sports），特别是新手，若是反手技术较差，很容易患上伸肌肌腱炎。 轮椅运动员，切肉工和管道工也经常出现该病。疼痛常位于肱骨外上髁局部区域，特别是桡侧腕短伸肌的起点处更为明显（Souza, 1997）。 至于该病是肌腱病（Brukner, Khan，1993）还是属于真正的肌腱炎（Hertling, Kessler，1996）说法不一。肱骨外上髁炎或者网球肘是该病的另外两种叫法。 患者坐位，肘部屈曲，前臂后旋，此时屈肌肌腱位置肱骨内上髁的远端（图6）。屈肌肌腱病时，微损伤通常发生在屈肌肌腱以及旋前圆肌肌腱内（Brukner, Khan，1993）。重复性动作，例如锤钉子或者拧螺丝等，很容易造成屈肌肌腱的损伤。一些经常需要屈腕和旋前的运动，例如高尔夫以及手举过头进行扣杀的网球等运动，也是造成腕部屈肌肌腱炎的原因。疼痛常位于肱骨内上髁局部区域。患者常主诉握力不足。屈肌肌腱病时常影响尺神经功能，因为尺神经从尺侧腕屈肌的裂隙中穿过（Souza,1997）。同样，该病的病理改变是肌腱病还是肌腱炎仍存在争论。肱骨内上髁炎或者高尔夫球肘是该病的另外两种叫法。
图6 腕部屈肌肌腱触诊 DeQuervain's 腱鞘滑囊炎是拇长展肌和拇短伸肌的肌腱腱鞘炎症（图7）。腱鞘可在腕部桡侧处摸到。一些经常用到大拇指或桡侧和尺侧偏斜的动作以及用力的抓握等可能造成该病，例如工厂工人，按摩师以及球拍类运动员等。疼痛常位于桡侧茎突（styloid process）近端1cm处（Proximal to the wrist）。
图7 拇长展肌/拇短伸肌肌腱 造成DeQuervain's 腱鞘滑囊炎的动作也可引起前臂交叉综合征（intersection syndrome）（Pappas, 1995）（图8）。交叉综合征是指炎症发生在拇长展肌/拇短伸肌肌腱和桡侧腕短伸肌/腕长伸肌肌腱交叉处。该位置位于桡侧腕部的近端约4cm处。
图8 前臂交叉位置 髌骨肌腱位于髌骨的正下方。疼痛局限于肌腱处。奔跑或跳跃类活动例如田径运动可造成髌骨肌腱炎。如果行膝关节置换术时在膝部中间做一大切口，则可能是医源性肌腱炎（Fox, Del Pizzo,1993） 腘肌肌腱位于股骨外侧髁下方，外侧副韧带和股二头肌肌腱后方（图9）。触诊腘肌肌腱需穿过外侧腓肠肌。疼痛位于膝部外侧，可在外侧副韧带的前侧或后侧。跑着下山或走着下山并伴足前旋动作可造成腘肌肌腱炎。有时容易和髂胫束摩擦综合征混淆。
图9 腘肌肌腱触诊 患者足部跖屈（plantarflexion）,肌腱位于内踝（medial malleolus）的后下方（图10）。疼痛沿胫骨内缘沿整个肌腱分布。奔跑，跑步机或者上下楼等有氧运动并伴足前旋时易造成胫后肌肌腱炎。
图9 胫后肌肌腱触诊 跟腱处可发生肌腱炎，腱周组织炎和肌腱病。该肌腱位于腓肠肌/比目鱼肌肌群和跟骨之间。疼痛沿肌腱分布。奔跑并伴有足旋前，鞋子不适合或者腓肠肌/比目鱼肌紧张可导致该病。 未完待续...... |
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