接诊急性呼吸道细菌感染患者千万不要忽视PCT 0.25截断值——低浓度发挥高效能 急诊/发热门诊筛选与分流LRTI患者的困境挑战 如何使LRTI细菌感染患者走上正确的诊疗途径？ 临床症状如发烧、咳嗽、胸痛、呼吸短促、眩晕/头晕、皮疹、呼吸困难、手术和术后并发症、腹痛与其他非细菌感染性疾病重叠。高达50%的患者发热或白细胞竟然是处在正常参考范围内的。[1] 快速启动抗生素对于真正的细菌感染患者是非常重要的，它可以避免发展为脓毒症和休克，提高生存率。 然而是否需要立即处方抗生素？ 用药的时机如何把控？ 对于非细菌感染出现相似临床症状的患者，医生需要针对疾病采取恰当的治疗途径，因此如何避免不必要的抗生素处方，这些在急诊科仍旧是个难题。
下呼吸道细菌感染采取正确的鉴别诊断和风险评估对于患者的最佳治疗和良好预后是非常重要的。生物标记物可以为急诊的快速临床决策提供重要信息。 其中降钙素原（PCT）可帮助医生早期确认/排除可疑的LRTI细菌感染并指导抗生素合理应用。 降钙素原急诊诊疗路径概要和实施现状在急诊科感染性疾病是常见病种之一，尤其是下呼吸道感染比如社区获得性肺炎（CAP），它在人群中发病率高，而是否采取了及时有效的诊疗措施对于患者预后影响很大。 但在实际临床工作中，由于现有病原学检查都需要较长的时间、部分病原学缺少特异性检测方法，以及检测方法阳性率偏低等多种原因，第一时间获取病原学结果往往比较困难，因此在采取经验性治疗时更依赖于病史、临床表现以及炎症的生物学标记物、影像学等结果共同协助制定治疗方案。 在目前的急诊工作中，降钙素原检测已经作为协助感染性疾病诊治的常规检查指标之一。在接诊临床初诊感染患者时，通过降钙素原检测可以早期初步进行病原学鉴别诊断，协助抗生素应用。参照降钙素原急诊应用专家共识及指南推荐，目前一般以0.25 μg/L及0.5 μg/L作为不同程度感染筛查的作为截断值，即PCT<0.25 μg/L不考虑细菌感染，PCT 0.25-0.5 μg/L 考虑轻中度细菌感染，PCT>0.5μg/L 考虑脓毒症，而在PCT>0.25 μg/L时即可开始考虑经验性应用抗生素治疗。 急诊还会遇到特殊的感染情况，即出现大量传染性疾病患者，尤其是病毒感染，如近年来SARS、禽流感、普通流感，以及近期的新型冠状病毒感染等，造成了巨大的社会和医疗负担。在急诊对此类患者进行合理准确的分流诊治至关重要，如漏诊患者，则可能会造成延误，甚至导致感染的传播；如将过多非感染患者列入疑似病例，则可能造成医疗资源浪费、过度恐慌等严重后果。 因此，在急诊需要对此情况制定严格的筛查分流流程。以最近的新型冠状病毒筛查为例，鼓楼医院目前针对急诊发热患者，制定了新型冠状病毒筛查“套餐”，包括降钙素原、血常规和胸部CT。 其中降钙素原>0.25 μg/L作为排除病毒感染标准之一，具有较高的特异性，在确诊的近十例新型冠状病毒肺炎患者中，PCT均<0.25 μg/L。而通过该筛查标准，亦未出现漏诊患者，导致患者之间或患者与医护之间的传播。 B·R·A·H·M·S PCT -细菌感染和脓毒症早期诊断最佳标记物研究和各项共识指南表明，降钙素原（PCT）作为经典的感染生物标志物，可为临床细菌感染和治疗控制提供更优的早期诊疗决策，是可靠的血清/血浆临床参数。
 ——PCT<0.25 μg/ L具有较高阴性预测值，可帮助排除急诊LRTI细菌感染。 2010-2012年间，美国CDC对 1735 例成人 CAP 患者的多中心研究结果显示，典型的细菌性肺炎患者的PCT水平的中位值为2.5 μg/L，明显高于非典型细菌性肺炎0.2 μg/L和病毒性肺炎的0.25 μg/L。以 0.25 μg/L 作为 cut off 值，鉴别细菌和非细菌感染的阴性预测值达到92.4%[20]。 在和病毒狭路相逢的战役中，2009年H1N1流行期间一项研究显示[22]，发现经核酸检测确诊的患者就诊时PCT的水平较低，94%的患者PCT水平低于0.25 μg/L。PCT＜0.25 μg/L有助于支持H1N1的鉴别诊断；关于新型冠状病毒肺炎的一项最新研究显示[21]，非重症的新冠患者入院时候的PCT水平93%是＜0.25 μg/L；一旦继发细菌感染，患者PCT水平往往超过0.5 μg/L且这些患者全部住进了ICU。 《2015感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》中指明，可用PCT值来粗略的区分病毒和细菌感染；在病毒性肺炎流行期间PCT＜0.25 μg/L可作为急诊、发热门诊疑似患者的初筛和快速分流的参考指标之一。 西班牙在几年间对2132例经核酸确诊的H1N1患者进行研究结果显示[23]，H1N1 患者混合细菌感染时PCT水平显著升高。PCT < 0.25 μg/L，判断混合细菌感染的阴性预测值达到92%，PCT < 0.25 μg/L可基本排除混合细菌感染。 
尽管急性呼吸道感染主要是由病毒引起的，但医生开出的抗生素剂量中有75%用于治疗这类感染或其他诱因导致的疾病恶化（如慢性阻塞性肺病或哮喘）患者。PCT对此类患者的指导帮助减少抗生素接触而不会对临床结局产生不良影响。[18] 数据来源:降钙素原指导抗生素治疗对急性呼吸道感染患者死亡率的影响:患者水平荟萃分析[18] 来自12个国家26项试验的6708名患者的数据 PCT-指导组-3336(其中急诊患者1615例) PCT-对照组-3372(其中急诊患者1638例) * 急诊PCT指导组与对照组相比的下降%
 其他呼吸道症状急查患者的诊疗决策指导无诱因发热是急诊患者的常见就诊情况，尤其是儿科患者。即使对有经验的儿科医生来说，区分自限（病毒）感染和严重的细菌感染仍然是一个挑战[7] ，为避免抗生素过度使用和不必要的住院治疗，区分细菌性和非细菌性感染PCT是更佳生物标志物。 心衰患者合并肺炎会加重患者心肺负担并影响治疗和恢复进程。因此尽早排查肺部感染有助于控制心衰病情，并有效提升心衰患者生存率。采用PCT＜0.25 μg /L cutoff排除肺炎不确定性可显著减少82%。
心衰伴PCT升高的患者如不及时采用抗生素治疗，生存率明显下降。
图 抗生素治疗心力衰竭患者的生存率PCT>0.21μg / L (n = 113) [19] （以上文献中所指下呼吸道感染0.25 μg/L截断值证据均源自于可溯源的B·R·A·H·M·S PCT） 更低的 PCT 截断值对检测结果质量提出更高要求2019 降钙素原指导抗生素治疗优化临床使用国际专家共识特别指出：仅在相关的截断值能提供足够精密度的高灵敏度 PCT 检测才能用于安全的临床决策；目前绝大多数的研究结果基于高灵敏度的 B·R·A·H·M·S Kryptor 免疫分析，其功能灵敏度为 0.06 μg/L，可以确保低浓度 PCT 检测的准确性。 2019 亚太区降钙素原共识会议建议：PCT 测定应采用高灵敏度测定，并在相关截断值上有足够精度。我们建议不要使用低质量的超线性测定，因为假阴性和假阳性的 PCT 水平可能影响患者治疗安全性。 PCT检测功能灵敏度小于应用于下呼吸道感染的最低截断值（0.1 μg/L）是能否适用于下呼吸道感染的前提条件，虽然多家产品声称其在全线性范围内与 B·R·A·H·M·S PCT产品可比，其真实情况确是在低浓度样本结果上往往存在巨大偏差，低值样本结果的不一致，会导致大量的假阳性、假阴性结果，为临床判读带来风险。 中国2019 年底，国家药监局批准B·R·A·H·M·S Kryptor compact plus PCT，其应用了获得诺贝尔奖的TRACE技术，功能灵敏度为 0.06 μg/L，是目前为止在国内唯一一个获批使用0.25 μg/L作为截断值应用于下呼吸道感染鉴别诊断的检测系统。 参考文献 [1]. Seigel et al., J Emerg Med 2012; 42: 254-9 [2]. Meisner M, UNI-MED Science, 2010, ISBN 978-1-84815- 163-5 [3]. Wacker et al., Lancet Infect Dis 2013; 13 (5): 426-35 [5]. van Nieuwkoop et al., Critical Care 2010, 14: R2 06 [6]. Mencacci et al., PLoS ONE 2012; 7: e53279 [7]. Gervaix, Ped Infect Dis J 2012; 31(6): 647-8 [8]. Trippella et al., Expert Rev Anti Infect Ther 2017; 15(11): 1041-57 [9]. Yo et al., Ann Emerg Med 2012; 60: 591-600 [10]. Chen et al., Emerg Med J 2013; 30 (5): 406-10 [11]. Kowalsky et al., Curr Opin Pediatr 2013; 25: 317-22 [12]. Leroy et al., J Pediatr 2007; 150: 89-95 [13]. GBD 2016 Meningitis Collaborators, Lancet Neurol 2018; 17(12): 1061-82 [14]. Dubos et al., Arch Dis Child 2010; 95: 963-7 [15]. Dubos et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(12): 1157-63 [16]. Henry et al., Clin Pediatr (Phila) 2016; 55(8): 749-64 [17]. Vikse et al., Int J Infect Dis 2015; 38: 68-76 [18]. Schuetz et al., Lancet Infect Dis 2018; 18 (1): 95-107 [19]. Maisel et al., Eur J Heart Fail 2012; 14: 278-86 [20]. Self W.H. et al. Clin Infect Dis 2017; Jul: 183-190 [21].Huang C. et al. Lancet 2020; 395: 497–506 [22]. Canavaggio P, et al. Biomarkers, DOI: 10.1080/ 1354750X. 2016. 1276626 [23]. Rodriguez A.H. et al., J Infect 2016;72 (2),Feb: 143-51 |
|
|
