徐汝奇先生脉学精义

未来决定现在 2020-08-26

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徐汝奇先生脉学精义<转载>作者：医忠百家

前言

医学是一门技术，技是巧，术是道，技能可以机械模仿，道术必须心灵感悟。西医技巧的成分居多，所以相当部分依赖机械设备，靠电能生存；中医道术的成分居多，所以绝大多数技术必须悟道，需要个人修为。这种悟道能力与哲学思维近似，所以中医往往被人从机械科学的角度对比，误以为是哲学与科学的复合体，甚至列入伪科学之类。我以为，凡人类对于天地自然、世间万物的探索均属科学行为，取得的成就皆为科学成果。其实，中西医的发展历史各不相同，中西医各有特长，同样为科学学科体系，在古代中国，医生称作医工，与能工巧匠同流，所以中医一直是作为科学技术而存在的，讥讽中医不科学，应属别有用心。

脉诊是中医的科学技术之一，自古相传，且广受重视，在大众眼中甚至是衡量中医生技术水平高低的标准。中医诊疗规范强调“望、闻、问、切”四诊合参，事实上，与“切”相关的脉诊在当代绝大多数中医业者都是点缀。《伤寒论·平脉法》中认为“上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之”，可望与问都存在不确定性，而历经数千年的脉诊经验，却已经总结了从“脉有三部，尺寸及关，……三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然”的规律中，以获得疾病相关信息的方法，应用的价值并不亚于现代医学检验，所以脉诊即便不是中医的最好技术，也应该是中医的最适宜技术。在现代机械科学尚不能对脉诊研究达到数控电子机械化应用之前，脉诊的学习仍当遵循中医传统，需要心灵手巧的感悟。

仲景被尊崇为“医圣”，仲景之学的研究由来已久，研究伤寒的名家灿若群星，但多半注重方证的研究，忽视张仲景作为脉诊高手的存在，关注脉法者少有。脉法典范即平脉辨证，平脉辨证源于《伤寒杂病论》。张仲景介绍他“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”其中“并平脉辨证”一句，证明平脉辨证是张仲景在搜集前人经验之上的发明，《伤寒杂病论》的内容即从平脉辨证推演经方运用，确立诊疗规范。《伤寒杂病论》十六卷的原始版本已不可考，但其模样当混迹于我们如今可以见到的《伤寒论》、《金匮要略》之中。宋代熙宁年间王安石当政期间，林亿等人奉朝廷之命整理修撰文献之时，《伤寒杂病论》已经一分为二，被分别编纂为《伤寒论》与《金匮要略》，同时校定的尚有晋魏太医令王叔和所撰之《脉经》等著作。晋代皇甫谧序在《甲乙针经》说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”魏晋相去不远，皇甫谧所言应该可信。况《伤寒论·伤寒例》篇载：“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色对病真方有神验者，拟防世急也。”此语必王叔和所言，也足见王叔和的编次之功。故如今所见的《伤寒杂病论》版本，当是仲景述在前，叔和撰于后。林亿等人在《伤寒论序》中大发感慨：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之。其间如葛洪、陶景、徐之才、孙思邈辈，非不才也，但各自成家，而不能修明之。”可见王叔和是最得仲景奥旨者，以此为鉴，读张仲景若从王叔和入门，或是最佳捷径。王叔和撰著《脉经》，是晋代之前的脉学经验之大成，但书中多夹杂《伤寒论》、《金匮要略》内容，甚至于“师曰、问曰”的文字段落，与《伤寒论》、《金匮要略》无分彼此，致使读者未免有不知是读了张仲景还是读了王叔和之惑。林亿等人在《校定脉经序》中说王叔和“性度沉靖，尤好著述，博通经方，精意诊处”，《脉经》与《伤寒杂病论》皆由王叔和撰编，两者之间必有一定关联，并且学习中的疑难问题都可迎刃而解。《伤寒杂病论》成书迄今一千八百余年，生活习俗、语言环境大有改变，故只能从古今文字演义中去理解并还原张仲景、王叔和的学术思想，所以学习更需悟道。

我自幼多病，1983年高中毕业更因肺痨错失升学机会，遂发奋学医，初拜当地名医关培善先生为师，学徒三年，以中药炮制与针灸为主。其间入北京光明中医函授大学系统学习中医课程，四年毕业，对经典仍不以为然。1997年参加庐山“全国第四届仲景思想研讨会暨中日伤寒学术交流会”，会上幸遇江西伤寒名家陈瑞春先生，蒙承先生推荐参加广州中医药大学李赛美等老师主办的“全国经方运用高级研修班”，从那时迄今十余年，我一期都未错过。经方班的师资皆当代名家，学员从课堂即可拜天下名师，诚可谓古今之幸事！经方班培养了众多的铁杆中医，也伴随了我的成长！因经方班之缘，我有机会领略了梅国强、黄煌、郝万山、仝小林等许多伤寒大家的经方魅力，开始追随陈瑞春先生研修伤寒，积极参与“黄煌经方医学沙龙”的学习交流，《伤寒论》、《金匮要略》从不离身，闲暇必读，诊后必翻，比对学习，不厌其繁，在赞叹原文描述与现实病例证候是如此吻合的同时，对脉法也十分着迷。经长日久的揣摩，竟了然发现，《脉经》与《伤寒论》、《金匮要略》一脉相传，主导思想只有平脉辨证；张仲景在序言中自诩“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”其奥妙也仅在于“并平脉辨证”；三部著作始终强调了平脉辨证法的运用，倡导平脉以辨证，辨证以定方，再方证相应、药证相符方法；脉法不仅解释证候病机，并且脉象与主证之间、甚至与方药都有直接对应；书目篇首从“病、脉、证、治”的体例编排，强调的是诊疗程序的规范。学习《伤寒论》三阴三阳篇，不可不学“辨脉法”、“平脉法”、“伤寒例”三篇导读，亦不可不从“不可发汗”、“可发汗”、“发汗后”等六篇归类，学习“辨脉法”、“平脉法”、“伤寒例”等诸篇，又不可不学《脉经》，撇开了王叔和，《伤寒杂病论》就成了无根之木，无源之水。仲景伟大，叔和圣贤，中医原来就是这样代代相传！平脉辨证就是打开《伤寒杂病论》这座宝库的金钥匙！只有打开这座学术宝库的大门，才能够明白《伤寒杂病论》的学术特色，才可能为现代运用提供取之不尽，用之不竭的思想源泉。我从实践中深刻体会到，掌握了平脉辨证法，学习经文，显白易懂，临证处方，慎而不乱，可以毫不夸张的说，辨证论治十分精确，也恰如《平脉法》所表示的“知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神”，一点不神奇。即便现代科技高度发达、医学诊断技术非常先进的今天，平脉辨证仍有不可被替代性，尤其推广经方运用，我以为学习平脉辨证是十分必要的。

脉法源于何时众说纷纭，但惟张仲景独善其用，魏晋太医令王叔和继承张仲景的学术思想并兼顾百家经验撰著《脉经》，之后即大行于世。现代《伤寒论》版本沿承历史上一些医家急功近利的错误，普遍采用弃除《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》等篇章的节选本，甚至《金匮要略》独立分科，漠视《脉经》的存在，只保留三阴三阳篇的条文，首尾不顾，断章取义，致使学者不但理解经典原文发生歧义，而且对《伤寒杂病论》中极力推崇的平脉辨证原委所知甚微，更不知张仲景所强调“观其脉证，知犯何逆”的脉法精髓是独脉，诊法主要为三焦的脏腑定位，而不仅仅限于辨识证候之阴阳，病机之虚实。年复一年，代代相传，积习成弊，陋以成规。中医院校统编教材强调辨证论治，要求“望、闻、问、切”四诊合参，哪知此“切”非彼“切”！脉法大打折扣，辨证如何精确？疗效怎能提高？因此，匡扶脉学正义，正确运用脉诊，需要胆识，需要悟性。

传承中医，首要学习经典；振兴中医，关键在于疗效。经方是源自远古先民医学经验的精华，《伤寒杂病论》是东汉之前经方医学的总结，也是现代中医临床医学之肇始。研究伤寒，运用经方，历代医家积累了丰富的经验，以至于成就了当代蓬勃发展的经方医学模式。经方医学大道至简，其方证研究、体质研究、脉法研究等内容不仅保留了中医的传统，并且与时俱进，针对现代疾病谱的应用尤其特色鲜明，理论朴实，应用高效，临证规范，推广简便。拯救岌岌可危的现代中医，需要大力提倡学习经典、更应当唤醒张仲景，表扬王叔和，大力宣传经方，普及经方！

本书尝试从平脉辨证法解读，希图获得仲景学术的历史原貌。悟道仲景非易事，知我罪我惟叔和。张仲景总结推演平脉辨证，造福万代，王叔和继承张仲景的衣钵，功盖千秋。倘幸能步叔和后尘，得其余絮，添入仲景门墙惟我平生所愿！“三指定乾坤，一心济天下”，虽为一辈子为之奋斗的目标，但谈何容易？正如《脉经》序云：“脉理精微，其体难辨。弦、紧、浮、芤，展转相类，在心易了，指下难明。” 平脉辨证法的研究历来重视不够，奥秘非一人一时所能破解。由于学识所限，本书内容错误难免，但从着对中医事业的热忱、对经方医学的执迷，故不揣其陋，将自己的学习感悟全盘托出，只在于为学习经典开启一扇方便之门。故诚挚希望读者不吝赐教，共同探讨，为繁荣经方研究、振兴中医事业作出应有贡献。

本书引用原文源自钱超尘、郝万山整理的《伤寒论》、何任、何若苹整理的《金匮要略》及陈居伟注释的《景宋本脉经》，三书皆宋代林亿等人整理过的官本，篇幅比较完整，内容未加修饰。注解经文采用以经解经的方式，主要将《伤寒论》、《金匮要略》与《脉经》的内容互勘，企图还原事实，忠实原著精神，解秘著作内涵，着重从脉法原理结合相关经文解读，揭示平脉辨证运用规律，为读者熟读经典铺垫基础。若读者幸有所得，是本书的著述目的。

悟道张仲景

上篇万世医宗千古圣明

《伤寒卒病论》平脉辨证法集萃

一、张仲景非长沙太守

二、张仲景乃方术之士

三、张仲景是千古圣人

四、《伤寒杂病论》其实重脉诊

五、为什么说仲景惟王叔和能学之

六、从《脉经》解读《伤寒杂病论》

七、类例相从的目的何在

八、 “伤寒”的本质与伤寒之学的正名

九、三阴三阳篇的争议

十、病脉证治的玄机

附：病→脉→证→治诊疗模式应用举例

十一、证辨阴阳的奥秘

十二、经方方证与药证

中篇平脉辨证纲要分明

第一章仲景脉法提纲

一、脉象机理

二、脉从四季主旺

三、脉从五脏主旺

四、脉象法则

1、诊脉方法

（1）熟悉脉象形态

（2）把握诊脉时间

（3）掌握指法轻重

（4）辨兼脉分主从

2、脉候顺逆

3、脉贵有根

4、色脉合参

五、脉分三部

六、脉象有度

七、脉证对应

八、脉法应用要略

1、特定脉位的太过与不及

2、特定时间的太过与不及

3、寸口脉法的太过与不及

4、趺阳脉法的太过与不及

5、少阴脉法的太过与不及

九、脉法应用的目的

第二章阴阳脉法解读

一、脉形辨阴阳

二、脉位辨阴阳

第一节寸口脉法解

一、阳病类脉解

（一）脉大

（二）脉浮

（三）脉数

（四）脉动

（五）脉滑

（六）脉洪

（七）脉促

（八）脉实

二、阴病类脉解

（一）脉沉

（二）脉涩

（三）脉弱

（四）脉弦

（五）脉微

（六）脉细

（七）脉小

（八）脉濡

（九）脉伏

（十）脉紧

（十一）脉缓

（十二）脉迟

（十三）脉短

（十四）脉革

（十五）脉芤

（十六）脉虚

（十七）脉结代

（十八）脉散

（十九）脉厥

三、脉阴阳解

1、脉阴阳俱紧

2、脉阴阳俱浮

3、脉阴阳俱微

4、脉阴阳俱停

5、阳寸阴迟

四、不规则脉

1、脉暴出

2、脉不负

3、脉不还

4、脉不至

5、脉不出

6、脉沉绝

7、脉出

8、脉反无热

9、脉急紧

10、脉乍紧

11、脉乍结

12、脉甚微

13、脉暴微

14、脉平

15、脉如蛇

16、脉如故

17、脉调和

18、脉已解

19、脉至如转索

20、脉至乍疏乍数

第二节趺阳脉法与少阴脉法解

一、趺阳脉浮及其兼脉

二、趺阳脉紧及其兼脉

三、趺阳脉数及其兼脉

四、趺阳脉伏而涩与脉不出

五、少阴类兼脉

六、少阴负趺阳

七、趺阳少阳少阴合见

第三节阴阳五行脉法解

一、阴阳五行的概念

二、阴阳五行脉法的内涵

三、阴阳五行脉法提纲

四、阴阳脉法的应用

第四节平脉辨证法应用纲要

一、平脉阴阳辨证纲要

二、杂病平脉辨证纲要

三、外感内伤平脉辨证纲要

四、三阴三阳六经病平脉辨证纲要

五、经方脉证纲要

下篇平脉辨证应用有纪

一、平脉辨证法的优势在哪里

二、六经病欲解时及其脉候解读

三、六经病皆中风的涵义

四、濡弱何以反适十一头

五、热入血室证何以当刺期门

六、“柴胡不中与也”的解读

七、脉诊如何下指不是小问题

八．如何拓展经方运用

附记：

医源于巫的推测

脉与气的思考

《伤寒杂病论》赞

仲景论脉

问曰：脉有三部，阴阳相乘。荣卫血气，在人体躬。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。随时动作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色观脉，大小不同，一时之间，变无经常。尺寸参差，或短或长，上下乖错，或存或亡。病辄改易，进退低昂，心迷意惑，动失纪纲。愿为具陈，令得分明。

师曰：子之所问，道之根源。脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋，水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉。变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则牢坚。沉潜水滀，支饮急弦。动则为痛，数则热烦。设有不应，知变所缘。三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。为子条记，传与贤人。

阴阳要略

问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

六经病提纲

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

阳明之为病，胃家实是也。

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。

经方应用原则

观其脉证，知犯何逆，随证治之。常须识此，勿令误也。

十、病脉证治的玄机

学习平脉辨证，首先应当知道《伤寒杂病论》的辨证论治体系是如何建立的，翻开《伤寒杂病论》， “辨XX病脉证并治第X”的篇首赫然在目，编排体例每篇如此，相信绝非偶然。只有懂得“病、脉、证、治”这四个字的玄机，那理解著作全貌，研究张仲景学术思想，拓展经方应用，就不会囿于一家之言，临证水平定将有飞跃的提高。试作如下分析：

1、病

“病”的字义，与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为：“疾加也”。《论语》：“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”，是包含着病位、病性、病势等内容的疾病的总称。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者，皆以病为纲，各自成章，如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首，可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病，王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病，并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。《伤寒论》中以阴阳表里立论，不仅从经络辨证，也注重三焦辨证，《平脉法》云：

“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”

《难经·三十一难》解释道：

“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下隔，在胃上口，主内而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是；中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁；下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也，其治在脐下一寸，故名曰三焦。其府在气街。”

据此可知，三焦的划分是古人的解剖定位。平脉辨证法从表里三焦立论，人身上下左右内外表里相应，左右关联，内外互见，凡脏腑气血的病机变化，皆可从三焦分定，三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，230条可佐证：

“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”小柴胡汤功在和解少阳、条畅中焦，由此可见，《伤寒杂病论》所谓的“三阴三阳病”不仅仅是六经的病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的综合征证候群。再如53条：

“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

联系到《难经·三十二难》：

“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，荣周于外，故令心肺在隔上也。”又，《难经·三十二难》：“经言心荣肺卫，通行阳气，故居在上。”

故桂枝汤功能调和荣卫，实则条畅上焦心肺、通行阳气，故为太阳病、太阴病首要之方。因此而理解桂枝汤及其类方的广泛运用，并被后世尊崇为天下第一方，一点也不奇怪了。

2、脉

脉，顾名思义，即血液流行周身的通道。《伤寒杂病论》的脉主要指脉法运用，即平脉辨证法中的脉法，包含了脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变等内容。张仲景从《难经》脉从阴阳类分的机理，灵活运用于三阴三阳六经病辩证论治体系，并在《辨脉法》中确立了脉法应用以阴阳为纲的原则。故张仲景采用《素问》三部九候法中的中部天之手太阴肺经脉法，结合《难经》寸口脉法，加以发明，更有创新，独重寸口脉法，且完全继承了《难经》寸、关、尺三部阴阳表里相配的五行推理法，虽然是以阴阳脉法为主导，但五行脉法也夹杂其中，阴阳五行脉法互为辅佐，成为架构三阴三阳辩证论治体系的筋骨，对于病机判定以及疾病预后，扼要精确，简便易行。同时，又将《素问》三部九候脉法的下部人即足太阴动脉，推衍为趺阳脉法，专以候与胃气相关的脾胃大肠之病。下部地即足少阴动脉，专以候肾气，推衍为少阴脉法。兹此，寸口脉法、趺阳脉法和少阴脉法既独立应用，又互为补充，为仲景脉法的三大组成部分。自此，仲景脉法自成体系，三阴三阳贯穿其中，阴阳为纲的脉法应用成就了仲景脉法的灵魂，是仲景脉法的特色标志。

王叔和编次《伤寒杂病论》，撰著《脉经》，着重注解张仲景学术思想，将寸口脉法重新整理并予补充，以破译仲景著作文法简略、辞义幽显导致的种种疑问。他自诩其著作“百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅定”。脉法解疑议论精详，示繁从简，重在规范，诚开仲景学术之法门。著名学者章太炎先生评价道：“故《伤寒》、《脉经》者，犹法律之有名例，使人得准之而为加减者也。”

《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法，更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部“太过与不及”的独脉表现。阴阳脉法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化，是一项基本技能，最大特色在于凭脉知证，见脉知病，通过脉证合参，实现方证对应，甚至脉与方、脉与药的对应。

3、证

证，即证据、证明之证，未简化之前写作“证”，《说文解字》释解为：“告也”。秦汉时，牛触角为“告”。字义演变至今，“告”与“诉”合为“告诉”，即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首，此中“证”字，涵义十分深刻。或由于年湮代革，现代学者往往“证”、“症”不分，以“症”释“证”非常普遍。实际上，症，即与病同义，是病的复合词；证，即病的证候，二者绝然不同。病是证的外延，证是病的内含，一病可见多证，同病异治，此治即辨证论治，故证必专治，一证一方，方证对应，方从法立，治有专方。所以，“病、脉、证、治”中的“证”，即指与脉象对应的某个病症的系列症状，是证候群的简称。“证”的概念提出，是法的对应，如31条“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓，在于规范方药的主治范畴。

解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵，从病类证、以方类证，类证别病，病以证分，从主治之方归类方证，提炼方规，拓展方用，也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》，日本医家吉益东洞所编著《类聚方》，均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。现代经方医学研究主要继承了他们的思路。

4、治

“治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治，后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而，我认为八大治法归类法，局限了经方的应用思维。其实，经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定，一方有一方之效，合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”，集东汉以前历代经方之大成，又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证，说明经方起源悠久，且皆经千锤百炼。王叔和编撰将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类，含义深刻，对照原文发现，其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者，证候表述清楚，病机易辨，主治恰当，是以方定证；“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者，虽证候已明，但病机复杂，主治当慎，是以方测证。

所以，“病、脉、证、治”四字原则作为《伤寒杂病论》编撰的提纲恰如法律规定的框架，所蕴藏的深刻涵义实际上也就是这部著作的精华所在。从《伤寒论》中六经病脉证治规律及其辨识伤寒的经纬，再辨识《金匮要略》杂病的论治细则，我以为《伤寒杂病论》的辩证体系可以下图演示：

以上内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵，以及经方的应用思路。以《金匮要略》中“水气病”的辨证论治为例：

1）病应于脉、见脉知病。例如：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”

2）类证别病、病以证分。例如：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”

3）平脉知证、以证测脉。例如：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”

4)病可专治，治有专方。例如：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”

5）从脉论治，平脉定方。例如：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”（原文载：未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。我以为是麻黄连翘赤小豆汤的主治，方中有杏仁，且麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆均可利水消肿）

6）从证论治、主证主方。例如：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”

以上仅是举例，实际上，张仲景对于类证、类方的鉴别是不厌其繁，源流细分，从“病、脉、证、治”四字原则反复比对，平脉辨证的章法十分严谨，令读者切实领悟经方运用的规矩方圆。“病、脉、证、治”的内涵实实在在，病以证分，证从脉论，方从证出，方证、药证，清清楚楚，明明白白，学以致用，用之必效，这就是经方的魅力。

《伤寒杂病论》的编排充分体现了“方证同条，比类相附”原则，《伤寒论》以“辨ＸＸＸ病脉证并治”、《金匮要略》以“ＸＸＸ病脉证病治”的篇目，体例不尽相同，都从病、脉、证、治四方面的相互对应，尽可能为读者提供辩证思维方法和用方的灵巧思路。但《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程，《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机，六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断，最后落实到主治之方，则是经方辩证体系的最大特色。附：病→脉→证→治诊疗模式应用举例

张仲景、王叔和从平脉辨证不尽架构了三阴三阳辨证论治体系，并且推演为杂病论治，如《金匮要略》各篇章中的“病、脉、证、治”的示范。同理，我们学习并运用平脉辨证法，同样可以推求现代疾病的特效专治，病→脉→证→治诊疗模式为临证思维提供了切实可行的借鉴。例如：

1）肝病，双关脉独弦明显，阳明、少阳病，腹胀、便秘者，大柴胡汤主之；寸脉浮滑者，阳黄，合茵陈蒿汤；寸脉沉缓者，阴黄者，合茵陈术附汤。

2）胃病，双关弦细者，少阳病，口苦、咽干、目眩，脘腹不适，大便紧，邪在胆、逆在胃，小柴胡汤；双关濡弱，脘腹隐痛，食少，便稀溏，太阴病，桂枝汤合人参汤主之；寸脉沉弱，胃脘痛不止，附子理中汤主之。

3)类风湿，右寸稍浮、左寸略沉、关尺俱紧或滑，太阳、太阴、少阴合病，骨节肿痛变形，疼痛剧烈，桂枝知母芍药汤。

4）痤疮，脉双寸浮滑，关弦或滑、尺稍弱者，阳明病，痤疮化脓，此瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之；左寸弦、右关弦者，厥阴病，丹栀逍遥散主之。痤疮兼尺脉弦者，痤疮跟足必暗紫，此瘀血阻络，在男子当便秘，女人必痛经，合桂枝茯苓丸。

5）褐色斑，左寸弦、右关弦、余脉见弱，厥阴病，丹栀逍遥散主之。色暗者，其人实，合桂枝茯苓丸；色淡者，其人虚，合二至丸加菟丝子。

6）鼻窦炎，双寸脉浮滑而实，阳明病，头额痛，涕色黄或如脓、或鼻衄，葛根黄芩黄连汤主之。

7）过敏性鼻炎，右寸浮细弦、余脉细弦，太阳中寒，鼻涕清稀，小青龙汤主之；左寸浮弦或双寸浮滑者，太阳阳明病，葛根汤合麻黄连翘赤小豆汤主之。

8）顽固性失眠，左关弦，少阳病，烦躁易惊，辗转难眠，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

9）顽固性腹水，寸脉浮弱，关尺浮弦，少阴病，腹大如鼓，舌红无苔，水热互结，攻补两难，猪苓汤主之，猪苓必重剂。

10）末梢神经病，脉寸浮、关尺细，太阳少阴病，葛根汤合当归四逆汤主之。

11）前列腺病，左寸沉弦、关脉弦、尺脉弦紧，厥阴病，小便淋涩，腹股沟或胀或痛，四逆散合桂枝茯苓丸、栝楼瞿麦丸主之。

12）血液病，寸关脉洪大，阳明病，气血妄行，肌肤紫癜，人参白虎汤主之，石膏当重剂。

13）糖尿病，脉见寸关脉洪大，太阳阳明病，宜葛根黄芩黄连汤；三关脉浮大或实，阳明病，初病或实证，宜白虎汤或人参白虎汤、竹叶石膏汤；寸脉稍浮，双关脉弦不对等，厥阴病，病情迁延，宜柴胡桂枝干姜汤，乌梅丸；寸关脉沉细弱、尺脉浮或弦，少阴病，久病入络，心肾俱衰，瘦弱不堪者，宜猪苓汤、大黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸；下肢浮肿者，宜真武汤。此病程较长，首病太阳阳明、继少阳、入厥阴，再少阴，而传经合病多见，故脉多间杂并见，治当观其脉证，平脉辨病，平脉合方。

14)神经官能症，脉见左寸上沉涩、寸下短促而浮，右寸上浮促，寸下沉弦、双关脉弦弱、尺脉细弦或紧，厥阴病，往来寒热、腹痛，气上冲隔，憋闷，烦躁，痛苦之状莫名，但查无实据，此乃奔豚，奔豚汤主之。

15）颈椎腰腿痛：颈椎病，脉左寸浮弦或紧，颈项强痛，太阳阳明病，宜葛根汤；左寸沉涩，颈项酸困，少阴病，宜桂枝加附子汤。腰椎病，关脉弱、尺脉紧，脾虚生湿，湿气下流，困于腰，太阴病，宜肾着汤；尺沉涩，少阴病，腰痛四味丸。颈椎、腰椎突出，寸浮、关濡、尺沉，太阳太阴少阴病，葛根汤、肾着汤、腰痛四味丸（我的经验方：威灵仙、杜仲、怀牛膝、狗脊各等分）；尺下（下竟下）紧，腰腿痛，合乌头汤；下肢痉挛者，宜葛根汤，白芍重剂（是芍药甘草汤）。

以上个人经验，仅为举例，希望学者发挥。平脉辨证是传统中医的基本功，历史上善于此道大有成就的医家众多，如吴鞠通《温病条辨》、周慎斋《医家秘奥》中均有此类方脉直接对应的经验总结，可供借鉴。

（四）脉弦

弦为阴脉类。《脉经》释象：“举之无有，按之如弓弦状。”又云：“弦与紧相类”。故实践中往往弦、紧难分。《辨脉法》有专门解释：“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”指出脉象浮而紧者才是弦。特别着重弦与紧的鉴别：弦之象“状如弓弦，按之不移”，紧之象“如转索无常”，以此提醒读者当从脉象的度、势、位等多途径去辨，度势较弱者为弦，度势强者为紧，脉位相对固定而独见为甚者为弦，如绞动的绳索般坚急而三关必见者为紧。《平脉法》谓“脉累累如循长竿者，名曰阴结也”，此脉即弦脉。有注家云此乃夏脉，不妥。

《脉经卷四·平杂病脉》篇说“弦为痛痹，偏弦为饮，双弦则胁下拘急而痛，其人涩涩恶寒。”故弦脉是一个临床常见而主属相对复杂的脉象，故脉弦的“太过”或“不及”在程度上的差异，其主属的意义也大有不同。

1、脉弦为肝脏主象，属春季旺时之脉，有强弱之分，生死之别

脉法：

《平脉法》：“肺浮肝弦”。

《平脉法》：问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死，何以知之？以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。”

《辨不可下病脉证并治》：“弦主阳运”。

相关经文：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”

解读：

弦属阴脉，但“弦主阳运”，为阴中之阳，故实践中对弦脉的认识误解甚多。春天万物始生，其气升发，脉当见弦，弦为春季主旺之象。故凡有生气，其脉必弦，故弦为肝脏主象，为肝之外候。肝藏血，主气机，疏泄为本。肝脉之弦的定位首先当从脉弦的度势上定位，区分何为生态平和的常见脉，何为太过与不及的病态脉。《平脉法》认为“肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也”，此“微弦濡弱而长”应该就是平常之弦，示有生机之象。反此太过或不及，就是病脉，例如王叔和所谓“脉长而弦，病在肝”，即从弦的度势差异，弦的三关定位，判别病机、病位、病势。

此“肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死”，是对比“濡弱”之弦与“脉累累如循长竿”的纯弦，提醒读者当从脉的度势上区分弦脉的主属，灵活把握弦脉的运用。为此，王叔和在《脉经》中更作了进一步解释：“肝脉来濡弱招招，如揭竿末稍曰平。春以胃气为本。肝脉来盈实而滑，如循长竿，曰肝病。肝脉来急而益劲，如新张弓弦，曰肝死。真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。色青白不泽，毛折乃死。春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”不仅分别指出弦脉度势强弱的的五种状况：即“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病；但弦无胃曰死；有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病。”还为平和的生态脉定格：即“春以胃气为本”，告诫“春胃微弦曰平”。由此而知,弦脉非独主一脏一病，但以胃气为本，脉当见“脉来濡弱招招，如揭竿末稍”的“微弦濡弱而长”。故《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”此中“脉反弦”之弦，应该是属于胃气来复的弦，下利当伤阴耗气，脉当弱，今反弦，而发热身汗，则知荣卫调和，故自愈。

平脉辨证过程中，只有正确认识弦作为肝的主象之脉与春季相应、与病候相符的价值，才能够从弦象的度势上精辨病机。《脉经》中弦脉分为为五种：“春胃微弦曰平；弦多胃少曰肝病。但弦无胃曰死。有胃而毛曰秋病，毛甚曰今病”。简而言之，即微弦、弦多、弦、弦稍浮、浮弦。如此分类，说明脉弦在度势上的差异决定着病机主属的不同，也决定了临证中弦脉的描述必须有多样性才能够切合实际。脉弦可以从太过与不及的程度上划分等级，脉态为常，脉势为变，常与变中蕴含着不同的病机。后世学者在实践中根据自己的经验甚至把脉弦之象分得更细、种类更多，可能从着临证需要，当然也不可避免有不规范的因素。

弦脉是临证中最为常见之脉，主属广泛，兼脉甚多。弦与紧脉相类，互为兼见，区分不易。另有积聚脉，又当与弦、紧相鉴别。弦、紧、硬三脉在指下的感觉皆弦，但弦较虚、紧较实、硬稍短，且主属不同。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。”此“脉来细而附骨者”，在指下感觉当沉弦而实的硬结之象，故可形容为“硬脉”。阳化气，阴成形，脏器组织坏死变性或赘生的有形之物如肿瘤包块，在脉象往往表现为寸关尺三关局部相应脉位的脉象沉弦，但硬结如豆不散之状。

2、脉弦主属少阳病

脉法：

《伤寒例》：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”

相关经文：

142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”

解读：

弦为肝脏主象之脉，《平脉法》云：“肝者，木也，名厥阴”，肝与胆合为腑，故其经足厥阴肝与足少阳为表里。《脉经》解：“冬至之后得甲子，少阳起于夜半，肝家王。肝者，东方木，万物始生，其气来耎而弱，宽而虚，故脉为弦。耎即不可发汗，弱则不可下。宽者开，开者通，通者利，故名曰宽而虚。春以胃气为本，不可犯也。”《伤寒例》据此认为：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”故此知弦乃少阳受病之象，当主少阳病。以此类推，脉弦在脏属肝在体为阴，在腑属胆在用为阳，故弦脉示少阳枢机不利，为阴中有阳之象，诊脉当寸关尺三关俱见，而以双关为著。

142条“太阳与少阳并病，头项强痛”，病属太阳，“或眩冒，时如结胸，心下痞鞕”为厥阴肝脉太过或不及的主证，病属少阳，提示病邪从表陷里，已经入腑，为太阳少阳合病，故“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗”。所据即“少阳受病也，当三四日发，……此三经皆受病，未入于府者，可汗而已”。如果错误治疗，则“发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门”，提示病邪由阳入阴，热入血室，属肝乘脾之证，故治当刺期门以泻肝。108条可佐：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。此“寸口脉浮而紧”即脉弦。平脉辨证，从脉弦以辨太阳病转入少阳的病机。大椎第一间，即大椎，刺之可泻太阳热。同见于171条：“太阳少阳合病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”肺俞，在背第三椎，募在中府。刺之可泻阳明热。肝俞，在背第九椎，募在期门。刺之可泻少阳热。刺期门，属截断性治疗。如8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”216条则明确：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇载：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”强调刺期门泻肝的治疗，目的在于调畅气机，调和阴阳，截断传变，方法上“无犯胃气及上二焦”，而邪热可以从枢机转出，随少量血出而汗出热减。

3、脉弦主胁痛

脉法

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。”

相关经文：

140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”

解读：

140条经文的本意在于从平脉辨证法，告诉读者如何鉴别太阳病当汗法却误用下法之后可能出现的种种变证。此中平脉见“脉弦者，必两胁拘急”，与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中所谓“寸口脉弦者”的意义相同，从脉弦而知“胁下拘急而痛”。分析缘由，在于弦属少阳主象，而少阳经脉循行胁下，故脉弦主胁痛，辨当见于关。

4、脉弦偏弦，主饮邪积聚；双弦，主虚寒至极

脉法：

《辨脉法》：“支饮急弦”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。”

相关经文：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“肺饮不弦，但苦喘短气。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”

《辨可下病脉证并治》：“脉双弦而迟者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”

解读：

弦为阴，为肝乘脾之象。肝主疏泄气机，脾主运化水谷，疏泄不利则运化不及，又阳化气，阴成形，水谷之气失于疏泄，阳虚阴盛，水饮不化，故而饮邪积聚。《辨脉法》：“支饮急弦”，此“急弦”即“浮而紧”的弦，属于五类弦脉中“毛甚曰今病”的浮弦，应指弦而有力。

饮病有四，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。脉弦主属水饮潴留积聚的悬饮之象，故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇谓“肺饮不弦，但苦喘短气”是从脉弦资以鉴别，故而《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇据此判定“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之”，强调了平脉见弦而辨证处方的价值。如条文“脉浮而细滑，伤饮，脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。”一以贯之的分析，显现了平脉辨证的优势。

另有“双弦”之脉，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。此从排比修辞的语法以鉴别判定“脉双弦”与“脉偏弦”的病机属性。从仲景脉法提纲中“脉有三部，尺寸及关，……三部不同，病各异端”的独脉法来分析，其“脉双弦者”，应属寸口脉法左、右三关均见弦。《辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”据“脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤”之句的含义反佐分析，“阳中有阴”即内实。故“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部。如《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。”

“悬饮”之证应于脉，因饮邪积聚表现为同侧寸关部脉象的弦，此即“偏弦”。

5、脉弦在尺，主阴结而痛

相关经文：

100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”

解读：

脉浮而紧谓之弦，故脉弦为阴寒之象。阳寸阴尺，故100条所谓“阳脉涩，阴脉弦”，与《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇所谓“阳微阴弦”的“阴弦”都指尺脉弦，阳虚于上焦，阴盛于下焦，故尺脉弦属阴寒结聚之象。“法当腹中急痛”，说明寒滞气机，阴结而痛的必然性。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》载“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”其中脉弦，与“阴弦”意义相同，属下焦胞宫受寒，当指尺脉弦。

6、脉弦主疟示可能有寄生虫之象

相关经文：

《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰：虐脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：“问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蛔虫。”

解读：

脉弦主属少阳之象，《金匮要略·疟病脉证并治》篇谓“虐脉自弦”，提示疟病有特殊性，当推知疟原虫侵袭非入厥阴肝即在少阳胆。故从脉弦的合并兼见之脉，判定虐病的寒热虚实，并确定相应治则。

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》篇记载了从脉象判定体内感染寄生虫的方法，即脉见弦。故从虐病因于虐原虫感染的事实，结合本条文内容，可知脉弦可能是寄生虫感染的主脉。

7、脉弦，主虚，但微弦，又名革脉，属虚劳之象

相关经文：

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”

解读：

弦为肝之主象，肝主气机疏泄，故弦为气滞。劳倦耗气，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇从“心伤”的见证，运用五行生克之木生火，结合脉弦主气滞的原理，解释“头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳”的病机，以此判定脉弦是导致虚劳的原因。而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇介绍脉法：“脉弦者虚也”，其言“今脉反弦，故名曰虚”可资佐证。但从《平脉法》有关虚劳脉象的分析，此虚劳之脉象弦，当是“弦而大”之弦，此弦又名为“革”脉。《脉经》释象：“革脉，有似沉、伏、实大而长，微弦。”再看《辨脉法》载：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相抟，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”（此条文分别见载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治、呕吐哕下利病脉证治、妇人妊娠病脉证治》三篇）。故此当知，经文实则以脉弦代革，脉弦主虚仅仅只是革脉在程度上的差异。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”其“脉虚沉弦”，实则革脉的另样表述。故此当知，经文中有关虚劳脉弦与革脉主属意义等同。

8、弦的兼脉：

（1）弦细在双关，主少阳病，为胆胃不和

相关经文：

265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”

解读：

细脉，《脉经》释象：“小大于微，常有，但细耳。”是稍有虚弱之象。脉弦细，弦属少阳，与细相兼，提示脉弦的程度相对较弱，为少阳病的常见脉象。故虽“头痛发热”，仍据脉象判定“属少阳”。少阳经络于胆腑，居半表半里之间，故不可发汗。《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”，胆汁的收藏与排泄决定了健康状态与否。《脉经》言“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心澹澹，恐，如人将捕之，嗌中介介然，数唾。……邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆。”此条经文谓“发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”意见相同。故脉弦细，当为小柴胡汤证的主脉。从三关分定，少阳病脉弦细的对应在双关。

从脉弦主属少阳之类，结合本条文与其他相关经文分析，可以推定柴胡剂系列的主脉，小柴胡汤证为少阳病夹虚，主脉当双关弦细，大柴胡汤证为少阳阳明病夹实，主脉当双关弦实，柴胡桂枝干姜汤证为少阳病阴阳结虚实互兼，主脉当两关脉弦细不对等，四逆散为少阳病转入少阴有饮，主脉当双关均弦。

（2）弦迟示阴寒结聚

相关经文：

324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”

解读：

弦主寒饮，迟主寒实，故脉弦迟，提示阴寒结聚，当“胸中实”。此“胸中实”有位置轻浅，治疗方法当因其势，胸膈之上“当吐之”，胸膈之下“当温之”。故脉弦迟，主少阴病胸中实，为阴寒结聚之象。

（3）弦数示寒郁化热

相关经文：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”

《金匮要略·疟病脉证并治》：“师曰，疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”

解读：

脉弦属阴，脉数属阳，脉弦数兼见，提示阴中有阳。弦主饮，数主热气有余，故脉弦数为寒饮郁久化热之象。冬季阳气当潜藏，脉与之相应为沉，夏季阳气升发，脉与之相应为洪大，寒饮之脉本当沉弦或弦而紧，而脉见弦数，是非其时见其脉，见其脉而非其证，据此脉证阴阳不合之理，故断定“冬夏难治。”虐病见弦数之脉，则虐邪伤肝化之象。

（4）脉弦浮大示三阳受邪，邪毒热结

相关经文：

231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”

在《辨可发汗病脉证并治》篇增加内容：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治。”

解读：

阳明病有三：太阳阳明、正阳阳明，少阳阳明。189条定义：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满、小便难也。”此中脉象“浮而紧”实即“脉弦”，故脉证合参，阳明中风实为少阳阳明病。本条文冠名“阳明中风”，其“脉弦浮大”，弦主少阳属本经，浮为在表属太阳经，大主邪实属阳明经，故此脉当提示三经皆受病即三阳合病，但脉弦为主，浮大为兼，知其病仍以少阳为主，但表里同病，邪毒结聚，治疗当刺期门。但“刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”是病邪有外透之机，故治条畅气机，以小柴胡汤和解少阳。

而“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治”者，意从脉浮判定病势已经出表，以麻黄汤解表不效，反增“不溺、腹满加哕”，提醒此脉浮乃伤肾之象，为尿毒症晚期，属于《平脉法》所谓“寸口脉浮而大，浮则为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关不得小便，格则吐逆”的关格不治。

（5）弦而紧，主脐下寒痛

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相博，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”

解读：

弦为主气机不利，紧主寒实而痛，故脉弦而紧乃厥阴肝经寒滞气机之象，故曰“弦则卫气不行”，

阴寒之性下沉，故主寒疝或脐下寒痛。

（6）紧弦示寒滞肝经，主胁下偏痛

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

解读：

紧为寒，《脉经》释象：“紧脉，数如切绳状。”弦为厥阴肝经主脉，脉紧弦，故属寒滞肝经之象。足厥阴肝与少阳胆互为表里，循胸胁而行，故断定“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”，此寒乃肝寒。治从温下，当大黄附子汤，此方中细辛为肝寒温通辛散之药。

五、经方脉证纲要

1）寸脉

寸脉浮，辨虚实。浮虚，发热、汗出、恶风、头痛，太阳病中风。宜桂枝汤；浮实，发热、头痛、颈项强，太阳阳明病。无汗者宜葛根汤，汗出者宜桂枝加葛根汤（即葛根汤去麻黄）；咳剧者，宜厚朴麻黄汤。咽喉痛者，属温病，宜银翘马勃散。双寸脉浮滑或浮数，瘀热在里，宜麻黄连翘赤小豆汤。

寸脉紧，苦头痛骨肉疼，当发汗，太阳病中寒。宜麻黄汤；三关脉浮紧，发热恶寒、不汗出而烦躁者，宜大青龙汤。

寸脉微，分左右。左寸微，头晕、头侧隐痛，颈项不利，脑血管痉挛或大脑供血不足，少阴病。心悸者，宜桂枝加黄芪汤，汗多者，宜桂枝加附子汤；四肢凉者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。右寸微，咽喉干痛，喑哑，短气、胸闷，太阴病。多见于喉痹，宜桔梗甘草汤、半夏散及汤；喜唾者宜理中丸。左右寸皆微者，少阴病，宜麻黄附子细辛汤。

寸脉数，烦热，热在上焦，喉咽不利，口舌生疮，太阳阳明病。宜葛根黄芩黄连汤，泻心汤，黄连上清丸。黄连、栀子脉。

寸脉缓，皮肤不仁，风寒在肌肉，心动过缓，太阴病。宜桂枝加附子汤。

寸脉滑，内热，咯痰，胸中壅满，甚则吐逆，阳明病。宜千金苇茎汤、射干麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤。

寸脉弦，心下愊愊，微头痛，心下有水气，为寒饮，太阳病。宜小青龙汤、茯苓甘草汤。

寸脉弱，阳气虚，自汗出而短气，太阴病。宜桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤；黄芪脉。

寸脉涩，咽喉干，少津液，是胃气不足，太阴病。宜百合地黄汤，麦门冬汤；生地黄脉。

寸脉芤，吐血；微芤者，衄血；空虚，去血故也；阳明病，宜白虎加人参汤、也可生脉饮加三七。

寸脉伏，胸中逆气，噎寒不通，是胃中冷气上冲心胸，太阳病。宜旋覆代赭汤、奔豚汤。

寸脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，太阳太阴合病。宜服泽漆汤、十枣汤。

寸脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病，太阴病。宜桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤、薯蓣丸。

寸脉迟，上焦有寒，心痛咽酸，欲呕吐，太阴少阴合病。宜服黄连汤，或附子汤、理中汤加黄连

寸脉实，即生热，在脾肺，呕逆气塞，阳明病；虚，即生寒，在脾胃，食不消化，太阴病。有热，即宜服竹叶汤、葛根汤；有寒，宜服吴茱萸汤。

寸脉细，发热及吐，太阳少阳合病。自下利者，宜黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤；吐不止，宜大半夏汤、橘皮竹茹汤。

寸脉洪大，胸胁满，太阳阳明病。宜白虎汤、小陷胸汤。石膏脉。

寸脉太过出寸口（上竟上），脉浮滑，太阳阳明病。左寸主心血管病，心肺瘀阻，脑络不通，头痛剧，心悸动，宜葛根汤加黄芩黄连；右寸主鼻咽与肺，咽喉不利，头额胀痛，胸中憋闷气促，宜麻黄连翘赤小豆汤合小陷胸汤。

2）关脉

关脉浮，腹满不欲食，心下痞，太阳病。关浮不及为虚满，宜服厚朴生姜半夏甘草人参汤；关浮太过为实满，大黄黄连泻心汤；发热汗出而痞满者，宜桂枝人参汤、厚朴七物汤。

关脉紧，心下苦满，急胀痛。紧为弦之甚，主寒闭不痛或内有久寒，厥阴病。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。脉紧者为实，大实痛者，太阴病。宜桂枝加大黄汤。

关脉微，胃中冷，心下拘急，隐隐痛。太阴病。宜附子理中汤或附子汤。双关脉微欲绝，饮食无碍，此损在肝，伤在脾，为纯阴结，太阴脾气将绝之兆，当防肝癌，当大剂温阳，四逆汤加人参。

关脉数，胃中有客热，灼热而痛，心中懊，食后易饥，消渴，阳明病。宜栀子大黄汤。

关脉缓，其人不欲食，此胃气不调，脾气不足。太阴病。宜桂枝汤加人参。

关脉滑，胃中有热。滑为热实，以气满故不欲食，食即吐逆。阳明病。宜半夏泻心汤、大柴胡汤。

关脉弦，口苦，咽干、目眩，胸胁苦满，此邪在胆，逆在胃。少阳病。双关脉细弦，宜小柴胡汤；左关独弦，必失眠，宜柴胡加龙骨牡蛎汤；双关弦，宜四逆散；双脉脉细弦不对等，宜柴胡桂枝干姜汤；左寸、右关弦，余脉稍弱，宜丹栀逍遥散。

关脉弱，胃气虚，食欲差，太阴病。宜小建中汤、人参汤、薯蓣丸。

关脉涩，血气逆冷。脉涩为血虚，以中焦有微热。太阴病，宜炙甘草汤、小建中汤。

关脉芤，大便去血数升者，以膈腧伤故也。厥阴病。宜黄土汤。

关脉伏，中焦有水气，溏泄。太阳病中寒，宜五苓散。下利而心下坚满者，甘遂半夏丸。

关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。太阴病。宜橘枳姜汤，泽漆汤。

关脉濡，苦虚冷，脾气弱，重下病，脘腹隐隐不适。太阴病，宜附子粳米汤，薏苡附子败酱散。

关脉迟，胃中寒，喜吐唾沫。太阴病。宜附子汤、《外台》茯苓饮。大便不通者，附子泻心汤。

关脉实，胃中痛。阳明病。宜栀子厚朴汤，大承气汤。

关脉牢，脾胃气塞，盛热，即腹满响响。厚朴大黄汤。

关脉细，脾胃虚，腹满。太阴病。黄芪建中汤。

关脉洪，胃中热，必烦满。阳明病。烦渴者，宜白虎汤；口苦者，宜大柴胡汤。

3）尺脉

尺脉浮，为伤肾，下热风，小便难。太阳少阴合病。宜栝楼瞿麦丸。

尺脉紧，分左右，定上下。脐下痛。太阴病。宜枳实芍药散。尺上紧，在男前列腺病，宜桂枝茯苓丸；在女胞宫寒，宜当归芍药散；紧在左，病在左；紧在右，病在右；均宜当归芍药散合桂枝茯苓丸。尺下紧，腰腿寒痹疼痛，宜肾着汤，乌头汤。

尺脉微，下焦虚寒，厥逆，小腹中拘急，有寒气。太阴病。宜小建中汤、《千金》内补当归建中汤。

尺脉数，下焦瘀热，恶寒，脐下热痛，小便赤黄，腹皮急，虑肠痈、急性盆腔炎。太阳阳明合病。宜大黄牡丹皮汤、赤豆当归散、薏苡附子败酱散。

尺脉缓，脚弱下肿，小便难，有余沥。少阴病。宜栝楼瞿麦丸、防己黄芪汤。

尺脉滑，水热互结，血气实，热结膀胱，少腹急结，妇人经脉不利，男子尿血。太阳病。宜桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、当归贝母苦参丸。

尺脉弦，小腹疼，小腹及脚中拘急。太阴少阴合病。宜《千金》内补当归建中汤、当归芍药散。

尺脉弱，阳气少，肾气弱，发热骨烦。少阴病。宜肾气丸。

尺脉涩，足胫逆冷，小便赤，少阴病。宜知柏地黄丸。

尺脉芤，下焦虚，小便去血。太阳少阴合病。宜猪苓汤，

尺脉伏，小腹痛，症疝，水谷不化。少阴病。宜四逆散合四逆汤。

尺脉沉，水气病，腰背痛。太阴少阴合病。宜肾气丸、肾着汤。。

尺脉濡，苦小便难。少阴病。宜栝楼瞿麦汤。

尺脉迟，下焦有寒，大便难。太阳少阴合病。宜桂枝加大黄汤。

尺脉实，小腹痛，小便不禁。太阳少阴合病。宜栝楼瞿麦丸、枳实芍药散。

尺脉牢，阴寒盛，水蓄下焦，腹满，阴中急。少阴病。外阴肿者，宜牡蛎泽泻散，少腹痛剧者，宜通脉四逆汤

第四节平脉辨证法应用纲要

一、平脉阴阳辨证纲要

脉位分阴阳：寸为阳，尺为阴，关前属阳、关后属阴。

故寸脉见阳脉，左寸属太阳、右寸属阳明；寸脉见阴脉，左寸属少阴、右寸属太阴；左关前见阳脉，属阳明；关后见阳脉，属少阳；关前见阴脉，属太阴；关后见阴脉，属厥阴；左尺见阳脉，为太阳；尺见阴脉，为少阴。

王叔和《脉经》规定：

“心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也。与手太阳为表里，以小肠合为府。合于上焦，名曰神庭，在龟尾下五分。

肝部在左手关上是也，足厥阴经也。与足少阳为表里，以胆合为府。合于中焦，名曰胞门，在太仓左右三寸。

肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也。与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元左。

肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也。与手阳明为表里，以大肠合为府。合于上焦，名呼吸之府，在云门。

脾部在右手关上是也，足太阴经也。与足阳明为表里，以胃合为府。合于中焦脾胃之间，名曰章门，在季胁前一寸半。

肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元右。左属肾，右为子户，名曰三焦。”

脉形脉势分阴阳：凡脉大、浮、数、动、滑为阳脉类；凡脉沉、涩、弱、弦、微为阴脉类。浮与芤相类，弦与紧相类，滑与数相类，革与实相类，沉与伏相类，微与涩相类，软与弱相类，缓与迟相类。阴脉阳脉皆相类，阴证阳证自分明。

故太阳病主脉浮，阳明病主脉长（等同于脉洪大）、少阳病主脉弦、太阴病主脉沉细、少阴病主脉沉、厥阴病主脉微缓，谓之脉证相符。

阳病当见阳脉、阴病当见阴脉；阴阳合病则阴阳兼见并存。凡阴病见阳脉者主病出，为向愈之兆；阳病见阴脉者主病进，为恶化之象。

二、杂病平脉辨证纲要

寸主射上焦，出头及皮毛竟手，左为心、右为肺；关主射中焦，腹及腰，左为肝脾，右为胆胃；尺主射下焦，少腹至足，双尺皆为肾。

心与小肠相表里，肺与大肠相表里，肝胆脾胃相表里，肾与膀胱相表里。督为阳，任为阴，命门三焦源于肾。识得太过与不及，病位病机指下明。

邪在胆，逆在胃；伤在肝，损在脾。。左肝脾，右胆胃，肝气当疏脾宜升，胆气当利胃必降。生命运动赖于气，条畅气机阴阳平。

三、外感内伤平脉辨证纲要

六淫致病脉共见，脏腑杂病辨三关。表里同病重独脉，阴阳虚实分部看。

四、三阴三阳六经病平脉辨证纲要

脉象阴阳从太过与不及辨别，太过为阳、不及为阴。证候当辨寒热虚实表里阴阳，脉象必分浮沉迟数有力无力，阳证之脉当有力太过，阴证之脉则无力不及。病证有主证、兼证之分，脉应有主脉、兼脉之别，证变脉应，病、脉、证、治，一一对应，凡三阴三阳六经病均分类易辨。故人身上下左右内外表里相应，左右关联，内外互见，凡脏腑气血的病机变化，皆可从三焦分定，并归类于三阴三阳六经病证候群。

平脉辨证法从表里三焦立论，《平脉法》强调：“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，230条可佐证：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”由此可见，三阴三阳病不仅仅是六经病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的证候群。

1）太阳病，是以上、中焦表实病变为主的证候群

太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（1条）。

太阳病主脉当见寸部脉浮，尤以左寸浮明显，对应以头项强痛、恶寒为常见主证。兼证表现复杂，当从兼脉辨，如：数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 )，缓主表虚（例如桂枝汤证、桂枝附子汤证），紧主风寒（例如麻黄汤证、大青龙汤证），滑主风痰（例如麻黄杏仁甘草石膏汤证）。依据：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚”（134条），等等，凡太阳病皆当从此类推，符合太阳病主脉者为太阳病，否则是它病，或者为合病。

2）阳明病，是以中、下焦里实病变为主的证候群

阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”（180条）。

阳明病分太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三个类型，主脉当三部俱现，但以寸、关明显。依据：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。”（245条），从阳明病类型的主脉各异，故太阳阳明主脉象浮滑或洪大，正阳阳明主脉迟，少阳阳明主脉浮而紧，对应以胃家实、汗出、大便难为常见主证，兼证、兼脉均从阳明病类型区分，如：太阳阳明，脉实（例如大承气汤证），脉洪大（例如白虎汤证），浮虚（例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证），趺阳脉浮而涩（例如麻子仁丸证）；正阳阳明，脉迟（例如承气类方证）；少阳阳明，脉浮而紧（例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证），或脉弦浮大（例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证），等等。

3)少阳病，是以中焦半表半里病变为主的证候群

少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263条）。

少阳病主脉当见脉弦细，尤以双关部脉弦明显，对应以口苦，咽干、目眩、胁下鞕满、干呕不能食、往来寒热为常见主证，兼证较为复杂，但主脉、主证必备，以柴胡类方证为主，方证辨识强调“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条），治法告诫当“知犯何逆，以法治之”（267条）如：脉双关弦实（大柴胡汤证），脉双关细弦（小柴胡汤证）、脉双关弦（四逆散证），脉双关弦的程度不对等（柴胡桂枝干姜汤证），脉左寸加右关弦（丹栀逍遥散证）等等。

4)太阴病，是以中上焦表虚为主的证候群

太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕”（273条）。

太阴病主脉当见沉细，主要为关脉弱，或寸关浮而缓，对应以脘腹胀、呕吐、腹泻、不渴、腹痛、腰困痛、身发黄为常见主证，兼脉、兼证从表虚的病机变化，如：脉浮（例如桂枝汤证），脉浮而缓（例如桂枝加芍药汤证、），脉弱（例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证）。

5)少阴病，是以下焦里虚病变为主的证候群

少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（281条）。

少阴病脉当见沉，主脉微细，表现为寸关尺三部皆沉细弱，但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱，也属少阴。对应以下焦里虚病变伴随的精神较差（即“但欲寐”）为常见主证，证候群往往表现为阳虚阴盛，病情危殆，似是而非，多真寒假热证，病情危殆。但兼脉必随证候相应，如：脉细沉数（例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证），脉微欲绝（例如通脉四逆汤证）。283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，此脉阴阳俱紧，指寸关尺三部沉细紧，病机在于阳气虚损，阳不制阴，阴火上冲（例如猪肤汤证、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证）。

6)厥阴病，是以上、中、下三焦虚实夹杂病变为主的证候群

厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”（326条）。

厥阴病的主脉当见寸关尺三部均沉微弱细，327条可以反佐：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”主证之脉有“脉初来大，渐渐小，更来渐大”的特点，故兼证兼脉众多，症状之实与脉象之虚对比性非常强。凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂，虚实互见，上热下寒、里寒外热，上实下虚等等病情错综复杂的证候群，如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴，主证必俱手足逆冷，兼证表现多样化，但多伴有下利即大便稀症状。

厥阴病证候群表现在上、中、下三焦病均可见证，相对三阳病、太阴、少阴病单纯的主证表现而言，主证呈多样性而错综夹杂。故厥阴病从平脉辨证，可舍证从脉，无论证候群如何复杂，只要抓住左右寸关尺三部六位脉势不均、强弱不匀、证候表现“虚而实、杂而乱”看似无规律，实质只要符合虚实互见，脉候虚实间杂，即可认定。如：脉微细弱（例如当归四逆汤），微细弱数（例如乌梅丸证），或沉细而迟（例如麻黄升麻汤证），或沉细微弦或紧（例如瓜蒂散证）等。

在临证实践中，六经病证候群有时并不单一出现，合病并见较多，运用以上平脉辨证法则，从脉象太过或不及中确定主病之脉与兼证之脉，从脉象推测相应证候，再结合证候反推脉象十分相符，抓住三阴三阳六经病辨证提纲与左右寸关尺三关定位要领，提炼出主证与主病之脉互为印证，即可获得相关诊断。如右寸脉太过见浮为太阳、左寸脉不及见沉属少阴，而余脉之势弱而平，即可认定太阳与少阴合病。

悟道张仲景

——平脉辨证解读内容提要：

东汉张仲景撰著的《伤寒杂病论》为中医临床学科的肇始，其著作内容实质即从平脉辨证方法架构三阴三阳辨证体系，确立“病→脉→ 证→治”的诊疗规范，以论治“伤寒”为例，演义经方运用原则。魏晋太医令王叔和编次整理了张仲景的著作，并搜采历代名医经验撰编《脉经》，不仅在于规范脉法，还在于推广平脉辨证法，目的破解《伤寒杂病论》的学习运用难题。本书作者从王叔和的角度结合自己的临床实践，以经解经，互为印证，注解《伤寒杂病论》相关脉法经文，解决仲景脉法中晦涩难懂的问题，其中独脉法、厥脉、阴阳脉、不规则脉的整理发千年来之未发，用之临床确凿有据。故本书属自《脉经》成书一千八百余年来第一部还原仲景平脉辨证本义，从独脉法推演经方运用的著作，可以作为《伤寒论》、《金匮要略》的辅助读本。

14、脉如蛇

相关经文：

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）。

解读：

其脉如蛇，指脉象如蛇行一样弯弯曲曲。据《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》所载，本条文即“痓，发其汗已，其脉涻涻如蛇”的缩减。《金匮要略》加注“其脉浛”当为“脉涻涻”之误。

“脉涻涻如蛇”，形容脉势如涻水之流那样弯曲如蛇行。涻，《说文解字》解：“涻，水出北嚻山，入邙泽。”涻涻，即涻水流行弯曲不畅的样子。

故“其脉如蛇”为痉病发汗后的特征性脉象。痉病，属风病的一个类型。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载：“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”

痉病之脉本当绷急弦紧，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》解：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）”。

《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”此即血管收缩、膨胀、张力加大所致，属阳气贲张之象。

脉来直上下行有寒热之别，见载于《脉经卷二·平奇经八脉病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俛仰，大人癫病，小人风痫疾。脉来中央浮，直上下痛者，督脉也。动苦腰背膝寒，大人癫，小儿痫也。灸顶上三圆，正当顶上。尺寸脉俱牢，直上直下，此为冲脉。胸中有寒疝也。”据此可见，浮脉兼见直上下行者，属于督脉，沉牢脉兼见直上下行者，属于冲脉。

痉病属于太阳病，但分“刚痉、柔痉”两类。《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》均见载，但文字上各有节略，可互为补充。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》篇载：

“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”

《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：

“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇者，为痓。太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。刚痓为病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，其人必齘齿，可与大承气汤。”

痉病为“重实”之证，与现代所谓“脑膜刺激症状”相关，涉及病类较多，凡破伤风、各型脑炎，各类心、脑血管病、运动神经元病等的神经症状都在此列，“按之紧如弦，直上下行”应属此类疾病急性发作期的标志性脉象，故“发其汗已，其脉如蛇”则为此类疾病慢性期或恢复期的对应之脉。从临证所见，两寸均可见上竟上弯曲或沉、或向内侧斜飞，但左寸多与心脑血管疾病相关，右寸多与肺功能不全有关。如案示：

刘先生 1941年生吉安青原区人

2012-6-16诊：脉右寸浮弦稍紧、关弦、尺沉稍紧，左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧、关弦、尺弦稍紧。舌红苔薄白。舌尖豌豆大血管瘤。血压143/81mmHg.诉：右半身活动不利，右偏头痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛。怀疑轻度脑梗。正服降压药。

葛根汤加味：

葛根300麻黄30桂枝15白芍60生姜15大枣15甘草10赤芍60川牛膝60黄连15 十剂嘱：日一剂，分四次服。随时观察血压变化，血压无波动，西药降压药一周后递减。

平脉辨证：

脉右寸浮弦稍紧、关弦、尺沉稍紧，左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧、关弦、尺弦稍紧，

左右三部六位脉均见弦紧，近似于《脉经》所载“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”尤其左寸上沉弦稍内斜、寸下浮弦稍紧与“痓家，其脉伏坚，直上下”接近，故可定位太阳痉病。

方证对应：

右半身活动不利，右偏头痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛，为“拘急”之象。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》载：“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”故此可诊为“风病”。巅之为病，惟风可到，故右偏头痛；风邪伤络动血，血络不通，故有半身痹痛麻木而活动不利。血压偏高，亦即风病指证。张仲景治太阳痉病动风之证主以葛根汤，故从大剂量葛根汤加味，所加怀牛膝大剂量利尿降压，黄连清上炎之火，有良好的保护血管作用。

从张仲景、王叔和论治痉病的经验论治脑血管疾病范畴的“中风”，栝楼桂枝汤、葛根汤、大承气汤皆可为主治之方，不仅见效快捷，且不易遗留后遗症。但后世医家发明“类中风”，特别自明代医家张景岳倡导“镇肝息风”论治以来，痉病与“中风”的历史本源即被混淆，治疗方法大相径庭，治疗结果更相去甚远。对此类问题的拨乱反正应为当代中医的重任。所以，理清痉病与脑膜刺激征症状的关系，掌握痉病及其痉脉的鉴别与诊断，在当代具有非凡的现实意义。

15、脉如故

相关经文：

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”

解读：

如果不联系上下文，此条文费解。从《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》所载的段落，本条文即：“痓，发其汗已，其脉涻涻如蛇，暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，必痓。”承上文，《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇“其脉如蛇”，缺失“涻涻”两字。

“痓”与“痉”互通，故“痓病”即“痉病”。

《脉经卷七·重实重虚阴阳相附生死证第十九》：“何谓虚实？对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。重实者，肉大热，病气热，脉满，是谓重实。”痉病属“重实”之证，其脉“按之紧如弦，直上下行”。发汗后，脉势“涻涻如蛇”，示邪气已衰减，故“为欲解”。“暴腹胀大者”指痉病“重实”之状，此平脉辨证，“暴腹胀大者”疑当置于“痓”之后，“发其汗已”之前，全句即：“痓，暴腹胀大者，发其汗已，其脉涻涻如蛇，为欲解。脉如故，反伏弦者，必痓。”故此知：“脉如故”是诊断的依据，即痉病在发汗后脉象仍然没有变化，脉象依旧为“伏弦”，断定痉病没有得到缓解，仍当发作，故曰“必痉”。因此“脉如故”，当指“痉脉，按之紧如弦，直上下行”，属痉病的典型脉象，而“脉涻涻如蛇”则为痉病的缓解脉象。

《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：“痓脉来，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脉伏坚，直上下。”脉来直上下行有寒热之别，见载于《脉经卷二·平奇经八脉病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俛仰，大人癫病，小人风痫疾。脉来中央浮，直上下痛者，督脉也。动苦腰背膝寒，大人癫，小儿痫也。灸顶上三圆，正当顶上。尺寸脉俱牢，直上直下，此为冲脉。胸中有寒疝也。”据此可见，浮脉兼见直上下行者，属于督脉，沉牢脉兼见直上下行者，属于冲脉。

“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”

《脉经卷八·平痓湿暍脉证第二》载：

“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇者，为痓。

太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

刚痓为病，胸满，口噤，卧不著席，脚挛急，其人必齘齿，可与大承气汤。“

痉病为“重实”之证，与现代所谓“脑膜刺激症状”相关，涉及病类较多，凡破伤风、各型脑炎，各类心、脑血管病、运动神经元病等的神经症状都在此列。

（十九）脉厥

厥脉，《脉经》不载，但临证中常见。何谓厥脉？《辨不可下病脉证并治》篇有解：“伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者，恶寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭。寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若慰之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。”据文意分析，在“伤寒，脉阴阳俱紧”的三关脉候中，有一种“脉欲厥”的脉象与“伤寒”病情错综复杂情况对应，这个脉即厥脉。厥脉之状即“脉初来大，渐渐小，更来渐大”。此脉脉势不均，从强到弱，又由弱到强，反应了寒热夹杂、虚实相兼的病机。接下来，《辨不可下病脉证并治》篇继续分析：“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁。脉数实，不大便六七日，后必便血；若发汗，则小便自利也。”从此经文“贪水者，若下之，其脉必厥”即当知其内有水饮，阳气弱而气化不利，所以口干喜饮，倘强行下法，必致“阴阳俱虚”。脉必厥，乃是通过“厥”脉动摇不定的态势去把握虚中夹实的病机。为此，《辨痉湿暍脉证》篇对厥脉的转归给予了总结：“凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。”此中“动数”之脉类于“数”。《辨脉法》谓：“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。”由此可据，厥脉动数不稳当，表现在脉位以关脉较强盛。凡寸关尺三部脉势不均，左右脉度不等者皆属厥脉，但关部相对较强，辨识均以关部为主，《脉经卷四·辨三部九候脉证第一》载：“关上脉滑而大小不均，是为病方欲进，不出一二日复欲发动，其人欲多饮，饮即注利。如利止者，生；不止者，死。”此提示病变易虚易实，当为阳厥之脉。又：“关上脉时来时去，乍大乍小，乍疏乍数者，胃中寒热，羸劣不欲饮食，如虐状。”此提示病势迁延反复，当为阴厥之脉。

厥脉分两类，厥证亦有阴阳之别，337条释：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”明确界定：手足逆冷者便是厥。但《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇另解：“问曰：经云：‘厥阳独行’，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”指津液亏而阳气偏亢的阳明经气过盛。阳热过盛，津液亏虚，阴阳之气不达四末，“阴阳气不相顺接”，微循环不良故而为“厥”。此厥属阳厥。故厥证有阳明病阳盛之厥与厥阴病虚实夹杂之厥。350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 此“伤寒脉滑而厥”，脉滑主内热，厥乃厥脉，为“脉初来大、渐渐小，更来渐大”的脉势不均匀之象，因阳气不通，故脉滑而厥主胸腹灼热而四肢冷，故平脉辩证为“里有热”。所以白虎汤证之厥属于津液不足、阳气亢奋的“厥阳”，脉象洪滑与之相应。《脉经》谓“滑与数相类”故脉滑与脉数相似，临证区别不易。但脉滑仅主内热，肌表温度不一定升高；而脉数，为热气有余，当表里俱热，肌肤温度一般较高。后世从脉滑主内热气盛之理，故定脉滑为痰热之象。

厥阴病之厥如338条“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”此“伤寒脉微而厥”即阳气虚微，阴气偏盛，导致“阴阳气不相顺接”，微循环不良，所以导致“至七八日肤冷、其人躁，无暂安时”。另如105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为实也，调胃承气汤主之。”从“若自下利者，脉当微厥”，与“脉调和”的对比可知，此脉微厥之“微”当是对“厥”的形容，非阳不足之脉微，而是“稍少或稍弱”的意思。证见335条：“伤寒一二日至四五日绝者，必发热。前热者，后必厥；厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”即“厥的程度稍弱，热势也稍弱”之义。故此推论，“脉当微厥”实则指“轻微”或“细弱”的厥脉。故105条之“脉当微厥”应该属于厥脉但病势相对较缓的描述。

故从以上分析，厥脉多与厥阴病相关，尽管脉法提纲规定“尺寸俱微缓者，厥阴受病也”，但厥阴病为“三经皆受病，已入于腑”，故厥阴病证候复杂，上中下三焦症状混杂难分，病机呈现“虚而杂、杂而乱”的特点，故寸关尺三关脉阴阳脉并见，左右脉位不对等，脉势、脉度强弱不均的“厥脉”之象。所以，凡临证中凡见证错综复杂、水热互结、虚实难辨者，皆属厥阴。厥阴病与久病迁延有关、尤其营养代谢紊乱者、滥用抗生素、激素者多见。如案示：

肖女士 1962年9月6日泰和县石山乡农民。

2011/11/3诊见脉右寸浮细弦稍紧、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸弦细、关沉细弦、尺沉细微弦，舌淡略青，苔薄白。面色萎黄。诉：病已十四年，周而复始发作定期性脘腹痛，疼痛以心窝下为主。疼痛发作后的第三、四日开始发热，体温高达40.5度，下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，伴恶寒，烦热，无汗出。腹痛经过约一周以后即大便泻下，稀溏并夹白色粘液，日3-4次。平时则大便硬结如球，或日三四次或1-2日不解。近几年来发作较频，发热、腹痛时间更长。发作时全身肌肉酸困痛，腰背痛，头痛，手足冷，无食欲，口疮溃烂，小便涩短痛，夹血尿。如此循环往复，年复一年的发作并住院，甚至网络会诊都无结果，已耗费十余万元，中医、西医均治不效。检查示：肾结石，结肠炎，非萎缩性胃炎（糜烂出血型），子宫肌瘤，输卵管囊肿，尿淀粉酶偏高，白细胞偏高，心电图提示二返、三返（均轻度）。厥阴病。乌梅丸合白头翁汤。

乌梅30细辛10干姜15黄连20当归15附片15花椒10桂枝15党参15黄柏15白头翁30秦皮20甘草10七剂

平脉辨证：

诊见右寸浮细弦稍紧、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸弦细、关沉细弦、尺沉细微弦，其左、右寸关尺三部六位均不对等、脉势强弱不均，当属厥脉，诊为厥阴病。

方证对应：

1、患者病达十四年之久，病程诊断符合厥阴病程。

2、证见周而复始发作定期性脘腹痛，疼痛以心窝下为主。疼痛发作后的第三、四日开始发热，体温高达40.5度，下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，伴恶寒，烦热，无汗出。此为厥阴病厥热胜复症状。见326条、332条、336条。

3、其下午2、3点开始发热到凌晨3、4点缓解，此为厥阴病欲解时。见328条。

4、伴恶寒，烦热，无汗出。属白虎汤证，此为厥阳。见334条、350条。

5、腹痛经过约一周以后即大便泻下，稀溏并夹白色粘液，日3-4次。属白头翁汤证，此为厥阴热利下重。见331条、334条、341条、367条、371条。

6、平时则大便硬结如球，或日三四次或1-2日不解。属小承气汤证，此为厥寒冷结。。见340条、374条。

发作时全身肌肉酸困痛，腰背痛，头痛，手足冷，无食欲，口疮溃烂，小便涩短痛，夹血尿。见335条、337条、342条。

此患者证候复杂，寒热虚实夹杂，属典型厥阴病，以乌梅丸为主方。

相关经文：

326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。

328条：厥阴病，欲解时，从丑至卯上。

331条：伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。

332条：伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。’

334条：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。

335条：伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

336条：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。

340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

341条：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。

342条：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。’

350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

371条：热利下重者，白头翁汤主之。

374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

按语：

患者一周后复诊，症状稍有改善。继续原方到第三周，食欲增，精神好转，吃红参炖鸡汤复发高热，用乌梅丸合小承气汤，泄下污秽大便甚多，此后大便色由暗褐色转黄。患者总共服药近三个月，其间肾结石发作一次，改方四逆散合四金汤（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金），但发热下利未再发作。该患者证候分析涉及《伤寒论》厥阴篇相关经文达16条，故运用经方，必须洞识方证，熟悉经文，并融会贯通。

（十二）脉迟

《脉经》释象：“迟脉，呼吸三至，去来极迟。” 又说“缓与迟相类。”故迟脉为缓之又缓，是脉率最缓慢者。《辨脉法》云：“其脉沉而迟者，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧”。故迟属阴脉类，为阴结之象，主寒湿在里。

脉法

《辨脉法》：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。假令脉迟，此为在脏也。”

《平脉法》：“诸阴迟涩为乘脏也。”

解读：

脉迟为阴，阴盛则寒。故据脉迟之象为阴结之理，可以判别脏腑之病，《脉经·辨藏腑病阴阳大法》篇载：“脉何以知脏腑之病也？然，数者，腑也；迟者，藏也。数则有热，迟则生寒。诸阳为热，诸阴为寒。故别知藏腑之病也。脉来浮大者，此为肺脉也。脉来沉滑，如石，肾脉也。脉来如弓弦者，肝也。脉来疾去迟，心脉也。脉来当见而不见为病。病有深浅，但当知如何受邪”。此从脉数与脉迟的对比，告诉辨识阴阳寒热的最为简单的方法，同时从肺、肾、肝、心脉的本脏之象结合阴阳之理告诉如何辨识脏腑病变。腑为阳，其脉数，脏为阴，其脉迟，脉之太过与不及皆为病。所以说：“假令脉迟，此为在脏也。”又，脏为阴，腑为阳，脉之迟涩属阳气不足之象故为阴，阴之为阴为加乘，属本脏不足之脉，因此谓：“诸阴迟涩为乘脏也。”由此可据，脉迟与心阳虚衰有关。

1、脉迟，独见主阳明病中寒

《辨脉法》：“脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解；紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重，脸内际黄者，此欲解也。”

相关经文：

195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”同载于《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇。

208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”

234条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”

333条：“伤寒脉迟六七日，而反黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”

解读：

迟为阴结，为阴寒盛之象。《辨脉法》谓“脉迟，至六七日不欲食”。此为寒伤胃气。阳明病胃家实，脉为大。190条谓：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”脉迟为寒，故阳明病见之，属阳明中寒。寒困于里，阳郁不宣，脏虚腑实，表现为脾胃气机升降不利，水谷运化不及，故脉迟示阳明病寒湿阻滞气机之象，所以195条、208条、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇都现寒郁化热、气滞不通，虚中夹实的“腹满”或“胸胁满”之证。而234条阳明病脉迟而“汗出多、微恶寒”，属于53条所谓“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。”故以此断定“表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此脉迟，乃提示荣中寒。333条脉迟示本为阳明中寒，却误下寒凉，是犯“虚其虚”之戒，“腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”，判定胃气将绝，是回光返照。

2、迟的兼脉

（1）脉迟而滑示寒郁化热，阳明病腑实燥结

相关经文：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。

解读：迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结的寒郁化热，导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。

（2）迟浮弱示寒滞阳郁，阳明病中寒

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98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三日下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”

解读：

脉迟主阳明病中寒，浮示阳气上浮，弱为阴阳俱不足，故脉迟浮弱，为寒滞气机、阳郁不宣、湿热交困之象，提示阳明病中寒，符合190条谓“不能食，名中寒”的诊断。况且259条更有提醒：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此条文未处方，但言“柴胡不中与也”，但平脉知机，治当从温阳健脾，分利水湿，宜茵陈术附合五苓散。

从244条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”之类的脉法对应可据，此98条“脉迟浮弱”当寸迟、关浮、尺弱，寸为上焦寒应“恶风寒、颈项强”故缓，关为气滞应“胁下满痛”，尺弱为阳不足应“小便难”。凡经文中脉兼多象者，皆可以寸关尺三部对应，从三部脉象中不仅知脏腑病机，也可知病候，此即平脉辨证法的精妙，诚所谓“料度腑脏、独见若神”绝非想象。

（3）迟而缓示脾胃不足

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《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。”同载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇

解读：

迟为阴实在脏之象，滑为阳实内热之象，故脉迟而滑，提示阴阳俱伤、或阴阳互结，阳郁不宣而导致阳明内热燥实。故证见“下利”，但脉迟而滑，仍属腑气内结之证，因此断证为实。“利未欲止”，即虑“下利”为热结旁流，且有伤阴之嫌，故取大承气汤急下以存阴。

四、脉阴阳解

1、脉阴阳俱紧主病伤寒

《辨脉法》：

“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。”

解读：紧主寒、主痛。寸为阳、尺为阴，脉阴阳俱紧，即左右寸关尺三部俱紧。脉紧为寒，寒为阴必伤阳。《辨脉法》从上、中、下三焦受寒分析病机的不同。寒邪有清、浊之分，人体有上下之别。风寒为清，寒湿为浊，风寒上受，寒湿下流。风伤卫气，寒伤荣血。表为阳，里为阴，阳寸阴尺相对应，故脉法云：“脉阴阳俱紧，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”风寒湿形态各异，伤邪为病轻重不同，故脉法分析：“清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛、项强颈挛、腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。”所以寒邪伤于表者，必病在太阳，寒邪居于内者，多病在少阴。病在表，当发散，病在里，须温阳，治疗方法迥异，但以“紧去入安”。

此经文即“伤寒”概况的总结，从“脉阴阳俱紧”确定“伤寒”病邪之气的性质。文意表明，导致“伤寒”的病邪有阴阳之分，伤于阳邪者首发在表，以上焦病候为主，伤于阴邪者首发在里，以下焦病候为主，但无论阴邪或阳邪，在传入中焦之后，病候即相同，中焦若不治，即传下焦，下焦属于“伤寒”病程的最后阶段，预后不良。从“伤寒”在三焦发生传变的相关证候可据，该脉法经文实质演义了伤寒病程传变规律，即由太阳之表、传入阳明之里，再居少阳半表半里，表证不解又从太阴、厥阴、少阴病程依次传变过程，而该伤寒传变规程又统一在三焦论治的缩影。脉法从“阴阳俱紧”主伤于寒邪之理，确定“伤寒”的传变性质，再从“阴阳俱厥”的“厥脉”主伤寒病情错综复杂病机，指明“伤寒”是一类与外界传染相关的、病变十分迅速的、病情非常复杂的、病性十分严重的传染性疾病。故此经文可视为“伤寒”论治的总纲。

王叔和专列《伤寒例》篇以解释“伤寒”的演变，其云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”故平脉辨证法从伤于寒邪之理规定凡“伤寒”初感之时脉必阴阳俱紧，以提示病情的严重性。

《辨脉法》：

“脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，蜷卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。

解读：此经文即从相关证候特征告诫读者“伤寒”预后的注意事项，提醒“伤寒”预后有四种可能性。所谓“脉阴阳俱紧者”，目的在于明确该疾病属于“伤寒”类型。

《辨脉法》：

“脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解，紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言，其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重脸内际黄者，此欲解也。”

解读：

此经文从脉法分析“伤寒”的预后，提请读者注意，脉法判定预后非常重要，脉象不同，证候的缓解方式也大不同。此“脉阴阳俱紧”的意义仅为提示疾病的性质为“伤寒”。

《辨不可下病脉证并治》：

“伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛，若热多者，目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之；若小便难者，为危殆。

解读：

此经文首先从“脉阴阳俱紧”确定该病属于“伤寒”一类，再从“恶寒发热”证候，参以“脉欲厥”之象，从“厥”脉机理分析“伤寒”的病程已入“厥阴”。并从单一的对证治疗将引致的种种后果，反佐“厥阴病”特有的虚实夹杂、寒热并存、上下不通、内外不和、水热互结的病机，告诫读者此阶段治疗清之不可，补之不能，下之必坏，甚至连外治都是错误的复杂性。从现代临证来看，厥阴病多与烈性传染病迁延期证候或错误治疗有关，而滥用抗生素、激素、维生素导致的病程迁延与病势复杂，往往也可归类于厥阴病程。

相关经文：

3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”

解读：

3条为“伤寒”伤于阴邪类型的定义。“脉阴阳俱紧”即该类“伤寒”诊断的脉法标准。

232条从“脉阴阳俱紧”确定该病人属于“伤寒”类型。脉紧为寒，寒则牢坚，本不当汗，反汗出，为阴寒内盛，阳越而亡之兆。故平脉辨证，当属少阴病。其人除“汗出”，还当有“咽痛而复吐利”的症状。

2、脉阴阳俱浮主病风温

相关经文：

6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”

解读：

《辨脉法》云：“浮为在风”、“风为热”，故此经文中“脉阴阳俱浮”，示伤于风热阳邪，为“伤寒”的另一类型“风温”。风为六淫之首，性上扬而善变，故“风温”之病变化急骤。

2、脉阴阳俱微示阴阳气不足

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

解读：

微主阳不足，阴阳俱微，即寸关尺三部俱脉微，示阴阳俱不足。

“血痹”即血少络不通，脉“阴阳俱微”，本当为寸关尺三部俱微，但又云“寸口关上微，尺中小紧”何意？“寸口关上微”示寸关脉微自阳不足，“尺中小紧”示荣阴不足而有寒，故是虚弱之象，以此可据，此“阴阳俱微”是对寸关尺三部脉势的总体估量，是相对而言，而非三关独脉的确切定位。以此提醒，凡脉法描述中阴阳脉俱见者，均属脉势虚实的相对度量。

另94条谓：“太阳病未解，脉阴阳俱停必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。”此中“脉阴阳俱停”当脉阴阳俱微，为“阴阳自和”之脉。“必先振栗汗出而解”即245条所谓：“脉阳微而汗出少者，为自和也”的意思。“阳脉微”即阳不足，是病邪去而阳气也虚，属卫阳不足，阴气上入阳中，故“先汗出而解”；“阴脉微”即阴不足，阳气下陷于阴中，荣阴不足，津液少而大便难，故治“宜调胃承气汤”，缓下而不伤阴。

3、脉阴阳俱停主病邪已衰

相关经文：

94．太阳病未解，脉阴阳俱停，（一作微）必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

解读：

此条文“脉阴阳俱停”，示三关脉位无变化，即“三部脉平”之义。《辨脉法》载：“问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。”故“脉阴阳俱停”之脉当为“脉调和”，仅指寸关尺三关的脉度之势，与脉象大小浮迟数之类无关，实属寸关尺三部俱微,主阳微不足，津液亏耗之象。故经文据此分析“阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。”

《辨脉法》另载：“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。”故此“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”属三部脉俱微，注解“阴脉微者”为尺脉实，不妥。

本条文尚见载于《辨不可下病脉证并治》篇：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。”原文一致，但方药一为调胃承气汤，一为大柴胡汤。可见两方均具备缓下保津作用。

5、阳寸阴尺示虚实之病位

（1）阳浮而阴弱示荣强卫弱

相关经文：

12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

解读：

此条文“阳浮而阴弱”历来误会甚多，多局限于荣卫不和之解。

《辨脉法》载：“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。”又云：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。”故据此分析，此条文“太阳中风，阳浮而阴弱”与脉法解读相关，当为寸脉浮，尺脉弱。太阳病提纲即1条文谓：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，此“头项强痛”即“筋急也”。卫为阳气，荣为阴血，荣行脉中，卫行脉外，卫强则发热，荣弱则汗出，故“阳浮而阴弱”属53条所谓“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”的脉象。平脉寸脉浮主卫阳气实，尺脉荣阴血弱，则当知“阳浮而阴弱”。

（2）阳脉涩、阴脉弦示下焦寒，腹中痛

100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”

解读：

涩主无血，主病在下，弦为阴脉，主阳运不足。故本经文所谓“阳脉涩，阴脉弦”即脉法所谓“涩反在下”，示病在下焦。尺主下焦，尺脉弦，则当知少腹寒痛。此即脉法所谓“独调其尺”。故曰“法当腹中急痛”。此“阳脉涩，阴脉弦”即“寸脉涩，尺脉弦”。

（1）阳微阴弦示上焦阳气微，下焦阴气实

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

解读：

脉法云：“弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温”，故“阳微阴弦”，此阳微示不及，阴弦为太过，此为寒盛伤阳，阳运不足，病在上焦，提示上焦虚而下焦实，阳不制阴，寒盛则痛，故平脉辨证，判定阳气虚微至极。《平脉法》云：“寸口脉微，尺中紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也。”弦与紧相类，故此胸痹脉法解：“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

（2）脉阳微、阳脉实

245条：“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”

解读：

脉阳微，指寸脉为阴脉类，如“脉沉、涩、弱、弦、微”等；阳脉实，指寸脉为阳脉类，如“脉大、浮、数、动、滑”等。

“脉阳微而汗出少者，为自和也”。此即《辨脉法》所谓：“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗，若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。”

《辨不可发汗病脉证并治》篇载：“诸脉得数，动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相象，根本异源。”故245条提醒读者当知汗出多则为太过，而无关乎脉法之阴阳。汗为心液，心为阳之主，汗出多则伤心阳，津液亏故腹中干。虽然导致汗出的原因不同，结果却一样，此即“其形相象，根本异源”，所以读者应该知道“太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”的道理，慎重运用汗法。

（5）阳微阴涩而长

274条：“太阴中风，阳微阴涩而长者，为欲愈。”

解读：

《伤寒例》解：“尺寸俱沉细者，太阴受病也”，274条“太阴中风”，脉“阳微阴涩而长”，即寸脉微，尺脉涩而长。脉见“长”属阳明之象，“尺寸俱长者，阳明受病也”。太阴与阳明互为表里，脉阳微阴涩属阳气不足、阴液耗伤之象，但脉兼见长，示阴病见阳脉。脾虚而见“四肢烦疼”，但脉“阳微阴涩而长”，是胃气渐旺，阳气来复，故判断“欲愈。”此从三关当寸脉微、尺脉涩而长。

（6）脉阳微阴浮

290．少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。

解读：

《伤寒例》载：“尺寸俱沉者，少阴受病也。”281条少阴病提纲谓：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”由此可据，此“脉微细”与脉“沉”均当是从阴阳脉法的归类，脉法运用关键在于辨识阴阳，故“少阴中风，脉阳微阴浮”，即寸脉微、尺脉浮，少阴病脉当尺寸俱沉，但尺脉见浮，与274条同理，是阴病见阳脉，当为阳气来复的吉兆，故以此为少阴病“欲愈”的判断标准。

（一）脉沉

《平脉法》谓： “缓迟相抟，名曰沉”。《脉经》释：“举之有不足，按之有余”，为病在里之象，属阴脉。又，《平脉法》云：“肾沉心洪”，心统领一身之阳，其脉当洪；肾统领一身之阴，其脉当沉。阳宜升、阴宜降。故脉沉在尺，是肾气潜藏的常态脉。

《平脉法》：“师曰：脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮，瘦人当浮，今反沉，故责之。”肥胖之人血管受脂肪挤压的影响，其常态脉为沉，故病态脉当从浮象推寻。瘦弱之人则恰好相反，当从脉浮之象中分别脉沉。仲景以此提示脉象既有相对性，又有绝对性。

1、脉沉，示病在里，主少阴病。

脉法：

《辨脉法》：“其脉沉者，荣气微也”；“沉为在里”。

《伤寒例》：“尺寸俱沉者，少阴受病也。”

相关经文：

92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”

148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

218条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”

301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

323天：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

解读：

脉沉为病在里，主阳虚阴盛，故凡脉沉者皆当辨为少阴病。从三关定位，唯有尺、寸俱沉，才可辨为少阴病。若脉沉与它脉兼见，则为合病，当脉证合参，宜细加分别。如148条举例：“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”强调了平脉辨证的灵活性。

2、脉沉，示病在里，主水气病

脉法：

《平脉法》：“沉潜水滀”

相关经文：

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“脉沉者，泽漆汤主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”

“问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”

《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”

解读：

脉沉为病在里，主阳运不足，为阴水泛滥之象。肾为水脏，肾气虚则膀胱气化不利，水湿蓄积，泛滥于周身，故《平脉法》提纲规定：“沉潜水滀”。故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。”凡脉见沉，皆当注意水病。泽漆汤、越婢加术汤、芪芍桂酒汤证脉象必沉，提示病机与“水滀”相关。而黄疸的生成，也与水气不利、湿热交蒸相关，故平脉辨证，从“脉沉”结合“渴欲饮水，小便不利者”的证候表现，确定病机。

“肾沉心洪”，肾为水脏，肾脉当沉，心主火，故心脉洪大。“水病脉出”即水病当脉沉，阴阳离绝，水火不济，反现尺脉浮，为肾气外越，则属死候。因“尺脉浮为伤肾”之故。

3、脉沉，主病在里，但脉沉在三关，主证有异

相关经文：

128条：“问曰：“病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

《辨可下病脉证并治》：”伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。”

解读：

三关之中，寸主上焦，关主中焦，尺主下焦。128条探讨结胸与脏结的脉证鉴别，以寸脉浮、关脉沉为结胸，即寸浮属上焦为阳主病邪在表，关沉属中焦为阴主病邪在里，阳脉浮示阳气盛，阴脉沉示阴寒盛，阴阳不通，阳陷于阴，气机失宣，故有结胸。

《辨可下病脉证并治》：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”此“脉沉”即《辨脉法》所谓“沉为在里”的原始含义。故曰“沉者，内实也”。提示脉沉不尽属虚，也有属实之证。属实之“脉沉”，为“伤寒后”的里证，即知伤寒不解，邪实结聚于内，故下指当见三关脉沉伏有力，治从“下之解，宜大柴胡汤。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇探讨小青龙汤应用之后饮邪尚未尽除而阴液已伤的证治。小青龙汤证脉当浮弦，为“伤寒表不解，心下有水气”，小青龙汤解表化饮，用后反增“多唾口燥，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，小便难，时复冒”的症状，脉象见“寸脉沉，尺脉微”，即提示病况已由表入里，上焦阳郁不足，则气机逆乱；下焦肾阳虚衰，则气化不及，以此判定冲气上逆在于饮邪“因复下流阴股”所致，故“与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。”

《平脉法》云：“三部不同，病各异端，太过可怪，不及亦然。邪不可见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”凡经文中脉象从三关分属表里三焦分别论定的辩证方法，皆仲景脉法应用的最好例证。

4、沉的兼脉：

（1）脉沉微，示少阴病阳气虚衰

相关经文：

61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”

解读：

《辨脉法》云“假令寸口脉微，名曰阳不足”，故《平脉法》总结“寸口诸微亡阳”。脉沉属阴主病在里，脉微属阴主亡阳，因此脉沉微示少阴病阳气虚衰。太阳病误下之后，从脉沉微结合“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，身无大热”的症状断定“无表证”，判定病程已转入少阴，故取干姜附子汤回阳救逆。

（2）脉沉迟，示荣卫虚而阳运不足

相关经文：

62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

《金匮要略·痉湿喝病脉证》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”

解读：

脉沉为阴，主荣气微；脉迟为阴，主无阳；故脉沉迟提示荣卫虚而阳运不足，以此明确了太阳病桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证、太阳病栝楼桂枝汤证的病机。而“水气病”之中，“正水”见脉沉迟，主阳虚水盛，提醒当从阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机以推论方证。“黄汗”的定义即：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。”此与荣卫虚而阳运不足，而阳运不足导致气化不利，形成水湿潴留的病机相关，故脉沉迟。但伴有“身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈”者，则阴从阳化，故当考虑“必致痈脓”，然此际脉象必改变，当由脉沉迟转变为脉浮数或弦数之类。

（3）脉沉而迟示寒郁化热

脉法：

《辨脉法》：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也，期十四日当剧。”

相关经文：

《平脉法》：“师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。”

相关经文：

357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”

366条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》篇。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”

解读：

阴盛则脉沉，寒剧则脉迟，故《金匮要略·水气病脉证并治》说：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故《辨脉法》认定脉“沉而迟”，为阴寒结聚的“阴结”之象，对应着“不能食，身体重，大便反鞕”的症状。

何以“阴结”之证“十四日”当剧？盖疾病病程发展有“阴数六、阳数七”的规律，阴六阳七合为十三，而十三日为三阴三阳的气机周身运行循环期满，第十四日阳气当旺，但脉“沉而迟”，提示阴寒结聚，阳不胜阴，故预知“阴结”之证的恶变当“十四日剧”。

《平脉法》从“脉沉而迟”的阴脉之象，结合证候变化与脉象变化判断脉候阴阳的病机，推测诈病、伪病，是从以脉测证，以此为例，强调了学习运用平脉辩证法的重要性。

357条从“寸脉沉而迟、下部脉不至（指尺部脉微弱欲绝）”的“阴结”之象，反佐“手足厥逆、喉咽不利，唾脓血，泄利不止”等症状，判定麻黄升麻汤证的寒热错杂、上实下虚实夹杂病机。凡阴阳不交、气机不利、上、中、下三焦均有见证，病候呈现寒热虚实夹杂者即为厥阴病。366条述“下利，脉沉而迟，其人面少赤”即脉证不和，故判定为厥阴病之“戴阳”即真寒假热、虚阳外越证。

平脉辨证，357条“寸脉沉而迟，下部脉不至”为独脉表现，366条“脉沉而迟”当三关脉均沉而迟。而《金匮要略·水气病脉证并治》篇“寸口脉沉而迟”与“趺阳脉伏、少阳脉卑、少阴脉细”共计四种脉诊法运用，此“寸口脉沉而迟”当指寸口脉法之寸、关、尺三关的总体脉象。

例案示：刘先生 1978年生住泰和县沙村镇

2012-6-4初诊：脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧。舌淡紫，苔白腻。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦。半夏泻心汤合半夏厚朴汤：

法半夏15黄芩15黄连10党参15干姜15甘草10大枣15厚朴15茯苓15苏叶15生姜30 七剂

2012-6-20二诊：泰和县中医院检查示：舌根下部可见一灰白色肿物。鼻咽部可见黏膜轻度充血增厚，咽侧索可见红肿。咽喉壁黏膜轻度充血，可见淋巴滤泡增生。意见：肿物待查。

脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑。舌淡紫，苔白腻。咽峡暗紫。诉：咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热。麻黄升麻汤：

麻黄15升麻10当归15知母10黄芩15玉竹15赤芍10天冬10桂枝10茯苓10甘草10石膏30白术10干姜10 七剂

2012-6-26三诊：诉：在22日下午四点半咳出一大块状有韧性的烂肉样粘腻物。现咽喉无明显感觉，余症大有好转。

平脉辨证：

初诊见“ 脉右寸细弦缓、关细弦稍紧、尺沉细弦稍紧，左寸浮缓、关弦而短、尺沉细弦稍紧”，此左右三部六位不等，示气机厥逆，升降不利，属厥阴病。

“舌淡紫，苔白腻，为厥阴。诉：口舌易溃烂，咽喉异物感，饥饿时胃脘痛，大便一日三次以上，大便稀溏，小便黄。无口苦”，证属厥阴喉痹、厥阴下利，柴胡剂不中与，当辛开苦降，宣畅气机，故治喉痹取半夏厚朴汤、治下利取半夏泻心汤。

二诊见“脉右寸沉迟缓稍弦、关稍弦、尺沉细微弦，左寸沉迟缓稍弦、关沉、尺沉细稍滑”，上部脉较实，下部脉较虚，与厥阴病麻黄升麻汤证“寸脉沉而迟、下部脉不至”相类。

检查示舌根下部可见一灰白色肿物，但性质不明。证见“咽中梗阻不适，异物感，吃西瓜胃痛，时欲吐痰。大便日两三次，大便溏，肛门灼热”，示厥阴病仍存，虽无唾脓血，但时欲吐痰，故脉证合参，治取麻黄升麻汤。

按：患者感觉喉咽部异物一月余，消炎无效，自外地专程回乡求治。初诊要求其检查确诊，二诊时携带报告单前来，甚为紧张，力求我处方，允不效则手术。服药第三天来诊室报告，吐出烂肉状物一大块，笑逐颜开。有一位来自广东顺德桂洲医院的莫国友医师随我跟诊在场，见此极为惊讶，直言不敢相信经方有如此神效。其实，尽管张仲景认为“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治”，但言“麻黄升麻汤主之”，其“主之”实质肯定了麻黄升麻汤对喉咽部肿物的疗效。此前我以此方合消瘰丸（玄参、浙贝母、牡蛎）治疗两例食道肿瘤，经数日的发热、唾吐脓血之后，均获得了吐出异物的疗效。

（4）脉沉紧，示寒饮生成而虚

相关经文：

67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假今纯阴结，不得复有外证，悉入里也，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。十四。

解读：

脉沉主病在里，紧主寒、主痛，主寒饮。《平脉法》云：“问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令咳者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利，以胃虚冷，故令脉紧也。”故67条“脉沉紧”，系治不得当，太阳病本当发汗解表，但误用了吐法或下法而伤阳，阳气不宣，致有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”的饮邪停蓄上焦之证。当此之时，诊脉沉紧，提示病程因误治转入少阴。“发汗则动经，身为振振摇者”，即寒饮内停之象。《脉经》云：“弦与紧相类”，弦主饮，故“脉沉紧”即与“脉沉弦”相类，为寒饮生成的脉象。326条谓“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下之，当吐之。如膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”治饮必从温，故茯苓桂枝白术甘草汤证由太阳病误治而来，治当顺势而为，取温阳化饮。四逆汤证之饮，由于少阴化源不足，故治从温阳化气。

148条提示“脉沉紧”，本属少阴病，不当有汗，但见“头汗”，头汗出非少阴证，故知其病尚未转变，治仍当从少阳，宜小柴胡汤。故平脉辨证，茯苓桂枝白术甘草汤、四逆汤证之脉沉紧，病属上焦，独脉当居双寸，小柴胡汤证之脉沉紧，病属中焦当诊见双关。

（5）脉沉而紧示饮邪热结而实

相关经文：

135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”

《金匮要略·水气病脉证并治》：“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。”

解读：

《金匮要略·水气病脉证并治》解：“寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元。”提示凡诊脉沉而紧，当属阴盛寒凝的水饮蓄积之证。135条“伤寒六七日”，从病程提示少阴、厥阴合病，《伤寒例》云：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。……尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七发。”“结胸热实”提示太阳病不解，病邪结聚与上焦胸膈，“脉沉而紧”，与“心下痛，按之石鞕”的症状对应，是饮邪热结而实的积聚之象，故治当攻逐急下，防止陷入寒热虚实夹杂的厥阴之境。

从平脉辨证，脉沉紧当为寸口脉法寸或关的独脉，脉沉而紧当从寸口脉法的寸、关、尺三关均见沉，在沉中辨紧，故曰“沉而紧”,是兼见之脉。凡仲景脉法谓之“浮而迟”、“浮而紧”、“弱而缓”之类皆当从寸口脉三关解读。

（6）脉沉弦示里阳不足、

365条：“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。”

解读：

厥阴病病机在于三焦气机不利，水热互结，见证错综复杂，有虚实夹杂、寒热并见的特点。365条谓“下利，脉沉弦者，下重也”，此“脉沉弦”即里阳不足、寒湿阻滞气机之象，故而“下重”，即里急后重感。不但平脉“脉沉弦”而辩“下重”的病机，也从“脉大”为阳盛不衰辩识邪气剧而“下利”不止，从“脉微弱数”的二阴一阳的脉象辩邪气虚微阳气来复判定“下利”将愈。365条内容同见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治并治》：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱者，为欲自止，虽发热不死。”

（7）脉沉而弦

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”

解读：

“脉沉而弦”，即脉象轻取见沉、重按兼见弦而有力，故曰“沉而弦”，与重按才得的“沉弦”之象稍有差异，“沉而弦”为兼脉，“沉弦”为独脉。《辨脉法》：“沉为在里”，示阴寒内盛，阳郁不足；“弦”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”，故知“弦”主饮病。故此“脉沉而弦者”，提示了阳虚寒盛，水饮不化的病机，平脉“沉而弦”则知饮邪蓄积于中、上焦皮内膜外之间，证必见“悬饮内痛”，反之，证见“悬饮内痛”，从“脉沉而弦”，当知“饮”病生成之机理。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇承上文直接点明治疗方法：“病悬饮者，十枣汤主之。”此可简化临证思路，即“脉沉而弦者，十枣汤主之。”由脉证相符而脉方对应。

（8）脉沉结

125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

解读：

脉沉为阴，主病在里；结，《辨脉法》释：“脉来缓，时一止复来着，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”故“脉沉结”，是里寒盛、阳气弱的二阴之象。125条冠名“太阳病”，指病位原本在表，从“脉沉结”辨其“身黄”的病机，在于阴邪结聚，参合“少腹鞕，小便不利”的证候特征，从而判定其“身黄”系“无血”所致，而导致“无血”的病因即里寒盛、阳气弱而化源不足。如“小便自利，其人如狂者”，即便“身黄、脉沉结”也当以瘀血蓄积之证论治。

“血证谛”之“谛”，即“细察、明了”之义，意喻“当重视血证的这个证据”。此条承124条而论：“太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”并观此意义相关的两条经文，可知“血证”有虚实之分，虚者“无血”，为阴盛阳微、化源不足故“小便不利”；实者“瘀热在里”，血与热结蓄积于下焦，化源无损故“小便自利”。提示平脉辩证，虚实鉴别不能仅从脉象，亦当重视证候特征。

（9）脉沉实

394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”

解读：

脉浮为在表，沉为在里。“脉沉实者”，即沉取指下实大有力，提示病位在里。此条文以脉法辨识病机，从脉象定治则。脉浮者主表病，故“以汗解之”；脉沉实者主邪实结聚，属里病，故“以下解之”。故《辨可下病脉证并治》篇据此补充：“伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”

（10）脉沉而细

《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。”

《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”

解读：

《脉经》释：“沉脉，举之有余，按之不足。”“细脉，小甚于微，常有，但细耳。”《辨脉法》云：“沉为在里”，故“脉沉而细”，为里虚之象。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治。”太阳病发热，属病在表，当见脉浮之象。今反见“脉沉而细”，为阳病见阴脉。《辨脉法》强调：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。故曰“难治”。

“痓”，　成无己云：“痓，当作痉”。痉者，强也；痓者，恶也，意义不同。此传写之误。故自林亿等整理《伤寒论》之后，“痓”即改作“痉”。痉病的定义：“病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反胀者，痉病也。”痉病分作两个类型：一为刚痉：“太阳病，发热无寒，反恶寒者，为刚痉”；一为柔痉：“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉”。痉病本系太阳病，病在表、多属实，对应之脉当见浮大弦实，尤以寸关为著，治以大剂量葛根汤有特效。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”太阳病位在表，风湿相博，故一身尽痛，甚至于“关节疼痛而烦”。湿为阴邪，湿气下流，阳郁不宣，故对应之脉当见“沉而细”。平脉辨证，故“关节疼痛而烦”与“脉沉而细”互为对应，是确诊“湿痹”的证据。故治湿当在通阳，当在利小便。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》篇与《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇的部分内容雷同。正如《伤寒论·辨痉湿喝病脉证》篇所谓：“伤寒所致太阳病痉湿暍，此三种宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。”显然因整理者重新编辑。

（11）脉沉而弱

《金匮要略·中风历节病脉证》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。汗出入于水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”

解读：

脉沉主病在里，脉弱主卫气微、阳气不足，《脉经》释：“弱脉，极软而沉细，按之欲绝指下。”《金匮要略·中风历节病脉证》解：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”此为脏腑脉法运用法则，提示脉法运用不仅辨识证候之阴阳，也辨脏腑之虚实。《平脉法》云：“肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。”又云：“沉潜水滀”。从五行生克乘侮规律推理，肾从水主骨，肝从木主筋，水生木，故知“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉则为肾，弱即为肝。”提示脉沉而弱，为肝肾亏虚、筋骨俱弱之象。筋骨本亦虚弱，恰逢汗出腠理空虚之际，伤于水湿，因心从火，汗为心液，故形容此不当之举是“如水伤心”，心火与水气相博，湿邪自骨虚筋弱的关节而出，即历节病黄汗出的机理。由此提醒，历节黄汗之病本虚标实，本为肝肾亏虚，标从水热互结。

（12）脉沉小迟

《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”

解读：

《平脉法》：“沉潜水滀”，故脉沉属肾主病水。《金匮要略·水气病脉证并治》：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”281条少阴病提纲云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。据此可知，“其脉沉小”，与“脉微细”都属阳虚阴盛之象，本义相同，故《脉经》中无单独之“小”脉的专门阐述。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证》：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”此中“脉沉小迟”，为“沉小”之脉并兼“迟”脉，《平脉法》：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者荣中寒。荣为血，血寒则发热。卫为气，气微者心内饥，饥而虚满，不能食也。”又《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”故“脉沉小迟”提示了阳虚水盛、荣卫极虚、寒郁气滞的机理。平脉辨证，见脉知病，即“脉沉小迟，名脱气”；再从脉测证，“脉沉小迟”乃明白告诉了“其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”的病机。

（13）脉沉绝

《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”

解读：

脉沉绝，指脉象轻取无、重取有，但脉势极沉。此“脉沉绝”即《平脉法》所载的“沉潜”，为“水滀”之象。脉象的形容一如“脉沉小”与“脉微细”、“脉沉滑”与“脉沉大而滑”之类，既有脉形的绝对性，也有脉势的相对性。脉沉之象是绝对的，脉沉的态势在程度上却可以有相对的区分，故同一种脉象可以出现语义近似的描述。

脉沉主水，其脉象形成的机理即：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”故平脉辨证，水病人脉伏者有热，证当见“消渴”；脉沉绝者则肾虚水盛，与“病水腹大，小便不利”的证候相应，所以断定“其脉沉绝者，有水，可下之。”如案示：

郭先生 31岁泰和县塘洲镇上洲村

2011/3/10受邀出诊泰和县XX医院传染病区。诊见：脉右寸沉细，关濡，尺弦细；左寸沉细，关细弦弱，尺沉细弦。舌质红绛，苔薄黄。查体：腹部胀大。尿十项：蛋白26.0.诉：腹胀难忍，口干，不苦，不粘，大便正常，小便量约2000毫升。肝硬化已两年余，久治不效。蛋白大量流失，每天输液白蛋白10克均无济于事。

猪苓汤合五苓散、桂枝茯苓丸：

猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30 三剂日三服。

2011/3/18：父亲代诉：腹水消失，精神恢复。今出院带药。

猪苓100茯苓60泽泻15滑石30阿胶15丹皮15桃仁15桂枝15白芍15赤芍30白术30茯苓皮30菟丝子60 三剂日三服。

平脉辨证：

三部六位脉中除右尺弦细，余脉皆沉。脉沉主水，右尺弦细，示下焦有瘀。脉沉属少阴，故为少阴水气病。

方证相应：腹部胀大，病为鼓胀。口干，为消渴。符合《《金匮要略·水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”的诊断要求。舌质红绛，苔薄黄，属水热互结，猪苓汤主之；渴者，五苓散主之；腹大，与桂枝茯苓丸之血水蓄积相类。蛋白大量流失，属肾气不充，故加大剂量菟丝子肝脾肾同补。

按：该病例患者久治不效，已失信心，由江西传染病医院转回不久，恰其时该院一位宋高峰医师在我处跟诊，由他介绍就诊。见我开大剂量猪苓，大为惊讶，三天后复诊，更惊喜万分。其时从平脉辨证，处方有理有据，加上猪苓大量专治低蛋白血症，疗效自在帷幄。

（12）脉沉滑

相关经文：

140条：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知身和，汗自出，为入腑，即愈。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，弦而不起者，风水。”

解读：

脉沉为阴脉，主里证，滑为阳脉，主实证，故脉沉滑，即提示表邪内陷、腑气不通导致内热蕴结，血气不通的病机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》解释：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥”。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”

此中“寸口脉沉滑者”，当从《脉经》“一阴一阳者，谓脉来沉而滑者也”理解，提示了水气病类型中“风水”因为阴阳相博导致水热互结的病理机制。

140条即平脉辨证法对太阳病发生种种传变的鉴别诊断，从脉象变化中推测病候寒热虚实的特征：“其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。”这段文字显示了平脉辨证法的高超，尤其可从“必”字中理会“料度脏腑、独见若神”的脉法精妙。

《伤寒杂病论》其实重脉诊

中医诊疗强调望、闻、问、切四种方法，四种诊法的综合运用反映了医者的技术水平。其中切诊，包括脉诊、触诊、腹诊等方法，脉诊的诊疗价值有类于现代医学各项仪器检查的作用，是中医诊疗的客观指标。独重脉诊，辅助以望闻问三诊，为《伤寒杂病论》辩证思维的主要特色，通览全书，明确脉法应用的原文超过三分之一，涉及了20多种主脉与50多种兼脉。之所以独重脉诊的原因，或在于其余三诊存在着干扰因素，有一定的不确定性。如《平脉法》载：

“问曰：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧。师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。

师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言汝病大重，当须服吐下药，针灸数十百处乃愈。”

以上系两则诊疗故事，一则是患者故意隐瞒事实夸大病情，一则是无病诈病，均凭脉法辨伪。张仲景以此诊疗经过告诫读者脉诊的重要性，经此教训，故在脉法提纲中同时介绍了一些望诊经验，如《平脉法》载：

“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。言迟者，风也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，腰痛也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也。”

《伤寒论》75条云：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。”此条经文证明，张仲景擅长望诊，诊法一般先从观察着手，问清病因，估量分析之后，再据脉诊反推病机，诊疗过程丝丝入扣，得出结果分毫不差。

另，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》篇亦见载：

“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。

师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中，上气者，咳息张口，短气者，肺痿唾沫。

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”

由此可见，脉诊是避免误诊的重要方法，其重要性也不言而喻。后世医家对脉法应用经验欠缺，认为有所谓“脉证不符”之病，可舍脉从证，乃是出于对仲景脉法的无知。《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”故仲景脉法不可不习，色脉互参更当掌握。

仔细分析，《伤寒杂病论》中，每一条条文、每一个症状都对应着相应的脉象。左右寸关尺六部的脉象与条文的症状一一对应。

如66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”方证主证：“腹胀满”，提示病位在中焦，主脉当见关浮弦或濡弦。因为弦主气机不利，“腹胀满”属虚胀气滞，故为本方证主脉。

如76条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”方证主证：“心烦腹满，卧起不安”，提示病位在中上焦，主脉当见寸关浮弦稍滑。因为寸浮滑主阳盛、关弦滑主气机化火，“心烦腹满，卧起不安”，为中焦不利，郁热不解所致，故为本方证主脉。

上述分析方法是由张仲景本人提出的，只是我们没有在意而已。如244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”

此中“寸缓、关浮、尺弱”描述清晰，“寸缓”与“发热汗出”对应，因为脉缓为太阳病中风的主脉，太阳病中风主证必“发热汗出”；“关浮”对应“心下痞”，心下居中焦，痞即气滞，故从“关浮”当知痞。“尺弱”，即提示下焦虚寒，故知因误下已伤阳，故“复恶寒，不呕”。提示读者当从“寸缓、关浮、尺弱”的脉候中知其病位仍在太阳，属外证未除、表里不解之证。如果下之未下，“病人不恶寒而渴”提示内热而实，故依此判定病位已从太阳“转属阳明”；如“小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也”，则从小便数、大便鞕、无所苦的证候知其为“脾约”之证。如运用下法之后，稍有口渴，示伤阴不甚，故可少量饮水，若饮不止渴，则为津液化生障碍，故提出“宜五苓散”治之，以促使津液气化。从五苓散的运用举例，提醒读者“但以法救之”，出现什么脉证就当了解什么病机，从病机原理中知晓发生相关证候的原因，并对证治疗。外证未除、表里不解之证夹痞者属桂枝人参汤主治，脾约则麻子仁丸。

再如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”。

此双弦，显然是独脉，经文从寸口脉法左右三关均见弦，判别虚寒重证与饮邪蓄积。双弦为寒，偏弦为饮，诊断是多么简单而明了。《伤寒论·辨可下病脉证并治》篇谓：“脉双弦者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”此“脉双弦者”，当属纯阴无阳，以示虚寒至极，而判定“必心下鞕”。“心下”一般指剑突下胃脘部，若寒剧，腹肌紧张故此曰“鞕”。脉法对应当在左右关部，独脉的意义更非同寻常。另《脉经卷六·脾足太阴经病证第五》篇载：“寸口脉双紧，即为如入，其气不出，无表有里，心下痞坚。”此“寸口脉双紧”即指双寸脉皆紧，紧为寒，左寸心、右寸肺，均为上焦受寒，寒闭心肺，阳气不宣，故“其气不出，无表有里，心下痞坚。”

现在我们所见到的《伤寒论》、《金匮要略》种种版本的编排体例均为“方证同条，比类相附”，提纲挈领，子目相从，以子目为核心而分辨何者为证、何者为法，纲举目张，确实方便学者对比学习、检索应用。

魏晋太医令王叔和从“病脉证治”体例编次《伤寒杂病论》，目的在于尊崇张仲景愿意，整理并推广平脉辨证法。而唐代孙思邈采编方法在于“方证同条，比类相附，须有检讨，仓促已知”，与宋代林亿等人编辑强调“仍以逐方次于症候之下，使仓卒之际，便于检用也”的意义相同，都力求学习上的精炼简约，运用上的简便实用，其实质一如现代的科普传播，是为了大众化推广的目的。古人强调读书人当习医以自重，即与如今的“经方爱好者”类似，与张仲景所要求的“视死别生”，毕竟有科学普及与术业专攻上的一定差距。

如果因为《脉经》是王叔和所撰，《伤寒论》、《金匮要略》中有王叔和的脉法就可以不学习、不应用，岂不是滑天下之大稽？

张仲景无疑是擅长脉法的，可读者往往忽视《伤寒杂病论》中经文的确切含义。仲景脉法首辨阴阳，力主独脉，脉合六经，表里分定，三焦一统，病机显明。王叔和迎合张仲景，撰编《脉经》辅助学习《伤寒杂病论》。但自金·成无己注解《伤寒论》开端，却少有人意识到仲景脉法的真谛，不明证从脉独之理，致使理解经文疑虑重重，运用经方疗效平平，竟至于谩骂王叔和，还以为真的是“古方不能治今病”！

（七）脉促

脉促，《脉经》释：“来去数，时一止复来。”为阳气伤而病邪不衰之象。

脉法：

《辨脉法》：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”

相关经文：

21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”

34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

解读：

《辨脉法》谓“阳盛则促”，故脉促为阳脉，为阳气伤而病邪不衰之象。故经文中见脉促者，皆在太阳病误下之后出现。因太阳病本当汗解，误以下法，病邪未除，但阴液耗失，伤于心阳，胸部为心脏所居，故脉促对应胸满的症状。脉促为阳气伤，故促脉当见在寸为著。

脉结为阴盛之象，脉促为阳盛之象。心在体为阴，在用为阳，体用功能之中阴中有阳、阳中有阴，阴阳过度皆相失。阴伤则阳盛，阳伤则阴盛，故《辨脉法》认定“脉阳盛则促，阴盛皆结，此皆病脉。”

悟道张仲景之脉弦解读:

1、脉弦为肝脏主象，属春季旺时之脉，有强弱之分，生死之别

脉法：

《平脉法》：“肺浮肝弦”。

《辨不可下病脉证并治》：“弦主阳运”。

相关经文：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。”

解读：

2、脉弦主属少阳病

脉法：

《伤寒例》：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。”

相关经文：

解读：

，即大椎，刺之可泻太阳热。同见于171条：“太阳少阳合病，心下鞕，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”肺俞，在背第三椎，募在中府。刺之可泻阳明热。肝俞，在背第九椎，募在期门。刺之可泻少阳热。刺期门，属截断性治疗。如8条说“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”216条则明确：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇载：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”强调刺期门泻肝的治疗，目的在于调畅气机，调和阴阳，截断传变，方法上“无犯胃气及上二焦”，而邪热可以从枢机转出，随少量血出而汗出热减。

3、

脉弦主胁痛

脉法

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。”

相关经文：

解读：

4、脉弦偏弦，主饮邪积聚；双弦，主虚寒至极

脉法：

《辨脉法》：“支饮急弦”。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。”

相关经文：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“肺饮不弦，但苦喘短气。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”

《辨可下病脉证并治》：“脉双弦而迟者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。”

解读：

“悬饮”之证应于脉，因饮邪积聚表现为同侧寸关部脉象的弦，此即“偏弦”。

5、

脉弦在尺，主阴结而痛

相关经文：

100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”

《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”

解读：

6、脉弦主疟示可能有寄生虫之象

相关经文：

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》：“问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦，反洪大，故有蛔虫。”

解读：

7、脉弦，主虚，但微弦，又名革脉，属虚劳之象

相关经文：

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”

解读：

8、弦的兼脉：

（1）弦细在双关，主少阳病，为胆胃不和

相关经文：

265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”

解读：

细脉，《脉经》释象：“小大于微，常有，但细耳。”是稍有虚弱之象。脉弦细，弦属少阳，与细相兼，提示脉弦的程度相对较弱，为少阳病的常见脉象。故虽“头痛发热”，仍据脉象判定“属少阳”。少阳经络于胆腑，居半表半里之间，故不可发汗。《内经》云“凡十一脏皆取决于胆”，胆汁的收藏与排泄决定了健康状态与否。《脉经》言“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心澹澹，恐，如人将捕之，嗌中介介然，数唾。……邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆。”此条经文谓“发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”意思相同。故脉弦细，当为小柴胡汤证的主脉。从三关分定，少阳病脉弦细的对应在双关。

从脉弦主属少阳之类，结合本条文与其他相关经文分析，可以推定柴胡剂系列的主脉，小柴胡汤证为少阳病夹虚，主脉当双关弦细，大柴胡汤证为少阳阳明病夹实，主脉当双关弦实，柴胡桂枝干姜汤证为少阳病阴阳微结的虚实互兼，主脉当两关脉弦细不对等，四逆散为少阳病转入少阴有饮，主脉当双关均弦。

（2）弦迟示阴寒结聚

相关经文：

解读：

（3）弦数示寒郁化热

相关经文：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”

解读：

（4）脉弦浮大示三阳受邪，邪毒热结

相关经文：

在《辨可发汗病脉证并治》篇增加内容：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤不溺，腹满加哕者，不治。”

解读：