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周一丁，叶洪珊，李瑞永 延边大学附属医院 乳腺肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，随着乳腺学科的发展进步、现代医学模式的改变、患者结构和希求的根本变化，大多数患者除了疾病治疗本身外，对术后外观美容提出更高的要求。乳腺专科医生必须适应新的生物心理社会环境医学模式，构建良好的医患协作关系，制定科学的治疗方案、合理选择微创美容手术方法，提高专业技能和转变观念，利用新技术、新材料、新仪器，按照个体化治疗原则，制定乳腺肿瘤微创美容手术策略。 通讯作者：李瑞永（ruiyonglee@163.com） 原文参见：医学与哲学. 2017;5(38):80-82. 随着社会的发展，乳腺肿瘤的发病率逐年上升，乳腺外科医生面临大量的乳腺肿瘤诊治工作【1】。很多早期即被发现的乳腺肿瘤患者，除了疾病治疗的基本需求外，对术后创伤和疤痕也有顾虑和要求。专科医生要认识到学科发展的趋势、医学模式的变化、患者结构和希求转变，更新思维模式，主动适应并制定合理的微创美容手术策略，以圆满完成乳腺肿瘤的诊治工作。 1 乳腺肿瘤微创美容手术发展的必然性 1.1 学科发展的必然趋势 现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化、微创化和智能化。微创外科手术包括无碍美观的手术切口、较小的手术创伤、较快的术后功能恢复，同传统外科手术不在意比较明显的创伤和疤痕相比较，有着很大的优势。由于创口小，出血少，愈合快，住院时间短，疤痕不明显，而且能够有效减轻手术的痛苦并达到治愈疾病的目的，迎合了现代人的审美观念，是外科发展的必然趋势。随着医用手术器械高精技术、生物计算机技术、数码成像技术及电脑智能化技术的迅猛发展，乳腺肿瘤的外科治疗向微创精准与功能保留发展，乳腺外科的微创化时代已经来临【2】。 1.2 医学模式改变的必然结果 现代医学观念较之以往，已经发生了天翻地覆的变化，传统医学模式已经无法适应瞬息万变的现代社会。生物心理社会环境医学模式要求我们比以往更要注意疾病本身所引起的患者心理问题，在对患者进行功能修复的同时，对其可能产生的担忧、恐惧、期盼等心理波动进行正确引导，从而取得其生理、心理和社会认同等多方面平衡，获得患者的配合和认可。 1.3 患者结构和希求发生根本变化 我国乳腺肿瘤的发病率不断上升，年龄结构也越来越趋于年轻化，尤其是在现代化程度较高的城市这种趋势就更加明显。医生面对的是很多年龄不大、病情较轻、生活条件较好的患者群，是既希望通过外科治疗获得疾病治愈的请求者，又是对可能出现的创伤有较高美容要求的追求者，较之以往单纯追求疾病治愈的简单要求有了根本性的变化。 2 乳腺肿瘤微创美容手术发展的可行性 科学技术的发展，众多新技术、新材料、新仪器不断涌现，为实施乳腺肿瘤微创治疗达到美容要求创造了有力的技术平台和物质条件。 2.1 手术设备和材料发展水平不断提高 1983年伟伦公司研制成功了电子内镜，开创了外科手术电视内镜下质的飞跃的新时代【3】。同时，以高频手术器械为主的复合型电外科设备也有了相应的发展：高频氩气刀、高频超声刀、高频电切刀等设备，在临床中都取得了显著的效果。各种合成或半合成可吸收线、聚丙烯缝线、聚醋纤维缝线、尼龙缝线、合金缝线等，具有抗张强度大、组织反应低、打结便利，甚至具有防滑锚点、抗炎涂层等特点。带线针的制作也逐步升级，有效降低针刺伤，提供更高的张力保护，更快的闭合效率，更强的抑菌屏障。医用胶可作为粘合剂、止血剂、封闭剂、栓塞剂、填充剂应用于人体组织。可溶性止血纱布、可吸收性止血纱布可有效防止创面渗血及出血、组织粘连，促进创口尽快愈合，有效保护创面。用于乳腺再造的光面硅胶假体、外阀性毛面双层假体、毛面硅凝胶假体、光面盐水充注假体及毛面盐水充注假体等，可用于乳腺全部和部分切除术后即时或延时乳腺再造。真空辅助乳腺微创旋切系统（麦默通）研制成功，一把旋转切刀就可以全方位地反复切取乳腺内的不同病灶组织【4】。 2.2 影像技术、定位手段的不断改善 B超、高频彩超的分辨率不断提高，体积不断缩小，功能越来越强大，能够清晰显现乳腺肿瘤的大小、界限和血流变化。数字化乳腺钼靶摄影仪，不仅具有高检测率，而且具有数字化成像和多种后处理功能，三维立体定位活检附件也大大提高了乳腺微小肿物、簇状钙化灶及隐匿性癌的检出率和切除率【3】。磁共振和CT设备的乳腺肿物定位配件，也大大提高了切除活检的效率。 2.3 手术方法的不断拓进和改良 2.3.1 基于开放手术的创新：乳腺钼靶摄影和高频彩超引导下小切口乳腺肿物切除术、经乳晕或经腋前隐蔽小刀口乳腺肿瘤切除术、乳晕双环法乳腺巨大肿物切除整形术及全乳切除术、乳腺癌术后即时或延时乳腺再造术、乳腺扩张器及假体植入术等，以及利用自身背阔肌肌皮瓣（LDF）、横向腹直肌肌皮瓣（TRAM）、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、带蒂大网膜（LHPO）及游离大网膜（LHFO）、自体脂肪移植（AFT）等进行乳腺切除后的自体移植术等微创美容方法，在广大乳腺外科医生的努力下，正日臻完善，并广泛应用于临床实际【4】。 2.3.2 内镜技术的应用：除了借助乳管镜，实现乳管内疾病的微创诊治外，在乳腔镜辅助下的小切口乳腺微创手术，乳房皮下切除术及重建，乳腺癌前哨淋巴结活检、乳腺癌腋窝淋巴结清扫、内乳淋巴结清扫术以及乳房良性肿瘤切除术、乳腺重建背阔肌皮瓣获取等，因乳晕及腋窝切口隐蔽，使愈合后的瘢痕不明显，乳房皮肤上没有切口瘢痕，对手术模式的改变具有跨时代的意义【5】。在传统内镜、腹腔镜或机器人辅助系统（达芬奇机器人外科操作系统）的配合下，也可在隐蔽切口下取LDF、LHPO及LHFO等用于乳房术后的填充和重建【6-7】。 2.3.3 真空辅助乳腺旋切技术：真空辅助乳腺微创旋切仪（麦默通）被创造性地运用于体积较小的乳腺肿瘤、男乳、副乳，甚至慢性炎症的切除手术，其后续出现的安珂（ENCOR）真空辅助旋切系统使用更加方便有效，切口更小，可以更多角度及封闭式连续切除取样【8】。另外麦默通精英版是可以用于单次穿刺的无线真空技术乳腺肿瘤活检系统，对乳腺小占位操作更加灵活和方便【9】。 2.3.4 肿瘤消融技术：运用原位物理消融技术对肿瘤治疗的方法，包括射频消融（RFA）、经皮微波凝固治疗（PMCT）、高能聚焦超声治疗（HIFU）、激光消融术、冷冻治疗、电化学治疗（ECT）、光动力治疗和近距离放射治疗等，符合治疗乳腺癌治疗微创化、功能化、精准化的趋势，也因其良好的微创美容效果得以在临床使用【10】。 2.3.5 溶脂抽脂术：常用于整形美容外科的溶脂抽脂术也被创造性地运用在乳腺肿瘤的微创手术上，腋窝溶脂术用于前哨淋巴结切除活检，溶脂抽脂术用于男性乳腺肥大症和多乳畸形，自体脂肪移植填充乳腺缺损部位等也被陆续报道。随着脂肪抽吸和注射方法的日益完善，脂肪成活率大大提高，乳腺自体脂肪移植术也成为乳腺重建的重要术式，使乳腺微创美容手段更加丰富，美容效果更趋理想。 2.3.6 机器人辅助手术：直观手术公司研发的达芬奇第三代机器人系统，已获得欧洲CE认证和美国FDA认证，并于2000年被正式批准临床应用。机器人辅助手术、机器人远程手术的发展，使世界各地的医生们随时可以共同交流并开展手术，将开启乳腺外科“互联网＋手术”治疗新篇章【6】。 3 乳腺肿瘤微创美容手术实施策略 3.1 分析患者的心理特点，构建良好的协作关系，提高顺应性 不同于单纯放大美容要求的健康人群，大多数乳腺肿瘤患者对医治效果一般会提出相对合理的要求，即在治愈疾病的基础上兼顾美观，都能积极主动地配合诊治计划，客观地反映病情及评价治疗效果，对出现的问题能讨论相应对策，达到医患双赢的效果。有些年轻女性和特殊职业人群，对疾病本身的认识不够，容易对术后美容效果提出过分要求，如果不能及时沟通，获得理解和配合，治疗效果会与其心理期望产生较大落差，产生不必要的纠纷。有些患者除了本身的生理疾病，还有较严重的心理缺陷，往往对能够治愈并且有较好疗效的疾病，产生不必要的悲观心理，甚至主动放弃，就需要医者更大的耐心，使其恢复自信，积极配合治疗。针对不同类型患者的疾病情况和心理状态，进行耐心细致的说明工作，形成良好的协作关系，使患者处于最佳的心理状态，积极主动地配合治疗，提高诊治顺应性，在医疗效果的提高和患者的满意度上形成良性循环。 3.2 根据患者的社会属性以及经济状况，制定科学合理的治疗方案 患者具有多重的社会属性，其不同的生活背景、经济能力、文化程度以及审美观点，造成心理状态和心理期望千差万别。医患交流不能仅停留于疾病本身，更要了解患者的心理变化和期望，做到有的放矢，得到患者的充分理解和积极配合，制定个体化的科学合理的治疗方案。 3.3 根据疾病特点，进行微创美容手术的合理选择 对于预后良好的良性疾病，可以选择腔镜、旋切、环乳晕或腋窝隐蔽切口、影像仪器引导下微小切口的开放手术等微创美容治疗。对于病变轻微的恶性疾病，在充分的循证医学数据支持基础上，微创手术也能够达到疾病治愈和外观美容上的平衡【4】。而对于严重的恶性肿瘤，首先要力求根治，然后在术区外形修复及刀口美容上再作努力。对于某些体积大、病程长、解剖关系复杂的良性疾病，也不宜迎合患者的要求，一味地追求微创和美容效果，而应该陈明利弊，选择最为稳妥的手术方式。 3.4 提高职业素质、审美能力和临床技能，保证微创美容手术顺利施行 作为乳腺外科医生，不能只是开刀治病的医匠，还要有良好的医德，渊博的理论知识体系，紧跟专业发展脉搏的求新、创新的开放性意识，良好的社交能力和沟通技能，广博的历史人文知识等职业素质。微创手术不仅需要精细、轻柔的外科操作，还需要良好的审美能力，必须不断提高美学艺术修养，才能保证微创手术在功能修复的基础上，达到美学修复。另外在临床工作中要刻苦学习和钻研，不断积累实践经验，不断提高临床技能，只有良好的内功修炼，才是各项诊疗得以顺利施行的根本保证。只有具备良好的综合素质，才能保证在医疗实践中体现人文关怀，才能保证与患者的沟通和交流顺利进行，才能开展各项紧跟前沿的新技术、新项目，才能保证医疗诊治过程的安全性、有效性，从而取得患者的信任和尊重，达到医患之间的和谐与共识，取得良好的治疗效果，使医疗工作顺利进行【11】。 4 结语 乳腺肿瘤的“微创美容”，不应将理解的层次教条到纯粹的医疗技术层面，它更多的是体现一种紧跟时代变化，与时俱进的先进理念，是医疗技术、人文关怀、美学艺术的综合体，是适应新的医学模式的科学合理的方法论。当乳腺外科医生将创伤、刀口从厘米到毫米之间进行质的跨越的同时，更多的是减少患者的生理、心理上的痛苦，不断增加的是手术的安全性和人性化的关怀。微创美容技术不仅是一门技术，更是一门艺术，它必将改变传统的临床思维模式，促进整个人类的医学进步和发展。 相关阅读 参考文献
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