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杜晶晶，赵玉珍 中日友好医院 乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级诊断应用到乳腺疾病的诊断中规范了超声报告书写，克服了超声诊断的主观性，提高了诊断恶性病灶的特异度及敏感度，有助于临床医生制定合理的治疗方案和必要的随访。本文通过总结国内外文献资料，归纳BI-RADS分级诊断乳腺肿物的超声研究进展，分析其优势与不足，并对其临床应用做一综述。 原文参见：中日友好医院学报. 2017;6(31):378-379,381. 1 BI-RADS分级的概述 1.1 历史沿革 1992年美国放射学会（ACR）制定了BI-RADS，目的是使乳腺疾病X线检查的特征术语和报告术语更加标准化和规范化。2003年ACR修订的第4版BI-RADS首次涵盖了超声诊断，制定了详细的标准化的专用术语和诊断分级，2013年ACR在第5版中对超声BI-RADS做了修订，目的使超声检查报告更加规范，保证质量。 1.2 BI-RADS分级的基本内容 2013年BI-RADS分级方法【1】较原来简单良恶性二分法，更加详细规范，详见表1。该分级主要从形态、方位、边缘、内部回声、后方特征、与周围组织关系、钙化等几方面描述乳腺肿物，形态不规则、纵横比大于1、边缘模糊（成角、微小分叶、“蟹足状突起”）、不均质低回声、后方回声改变、结构紊乱侵犯周边组织、钙化均考虑为恶性标志。 表1、2013年BI-RADS分级 2 BI-RADS分级的临床应用与研究 2.1 BI-RADS分级的临床应用现状 目前国内外已经广泛采用了BI-RADS分级方法，较为普遍地应用到超声诊断乳腺肿物之中。但还需要加强对BI-RADS分级的相关研究，加强BI-RADS分级的应用与推广，减少超声专业医生的质疑，使之应用起来更加得心应手。 2.2 BI-RADS分级临床研究 很多学者研究均以手术病理为金标准，采用BI-RADS分级方法对乳腺疾病进行诊断，分析该分级方法与病理结果的一致性，计算BI-RADS分级方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。例如张志斌等【2-7】的研究结果，证实了BI-RADS分级较单纯的良恶性二分法能更好帮助临床医生做出诊断及进一步治疗。 2.3 BI-RADS分级中各征象的地位 虽然恶性征象越多恶性可能越大，但恶性征象的地位是非均等的，某些征象特异度高，临床中应提高警惕。吴瑕璧【8】应用二元逻辑回归分析，对367例患者共430个乳腺肿块行灰阶超声、彩色多普勒超声、弹性成像等检查，共有7个特征变量进入回归方程：年龄≥40岁、方位（不平行）、边缘成角、边缘微小分叶状、边缘毛刺状、肿块内细钙化、腋窝淋巴结肿大，证实了BI-RADS分级方法在乳腺肿块良恶性鉴别中具有较高的实用价值，恶性衡量指标的重要度并不平行，对于占位的描述中方位、边界、钙化、淋巴结肿大的提示恶性的意义要明显高于形态、大小、内部回声等几个指标。另外，李艾卓【9】回顾分析术前应用超声诊断为BI-RADS的4级的乳腺病变患者338例（405个病灶），将超声所见与手术病理结果进行对照，发现“毛刺征”、“后方回声衰减”及“RI值≥0.7”为诊断特异度较高的超声征象，当出现这3个征象时，BI-RADS的4级评分倾向于4C级。所以临床中运用评级标准时不能简单叠加有几个恶性征象而定分级，当然必定恶性征象越多，恶性可能越大，但这些恶性征象的地位是非均等的，必须高度重视方位、边界、钙化、后方声衰减、RI值≥0.7、淋巴结肿大，这几项恶性征象特异度高，出现一项则恶性可能增大，临床中应提高警惕。 3 BI-RADS分级结合其他技术应用 3.1 BI-RADS分级结合弹性超声 临床资料表明，常规超声检查对BI-RADS的3类及3类以上乳腺良恶性病变仍会有误诊，尤其一些良恶性病变图像重叠的病例。病理组织学研究表明，乳腺恶性病变组织硬度不同于正常组织，其硬度较正常组织增大，一般病变早期形态学改变不明显，组织硬度已经发生了变化。在疾病早期能检测到硬度的差异，将能够提高乳腺恶性病变诊断的准确率。 近年来超声弹性成像技术快速发展，BI-RADS结合它对乳腺病灶的硬度、边界情况进行分析，有利于肿物良恶性病变的鉴别诊断。弹性成像通过目测病灶变形程度及蓝色占比例来评估软硬度，通常变形度越小，蓝色部分越多则病灶硬度值越高。刘琳【10】术前应用常规超声检查及弹性超声检查，通过对弹性图像分析把大部分可疑的乳腺良性病变降为BI-RADS的3类或以下，少部分可疑乳腺恶性病变纠正为BI-RADS的4类及以上。国内诸多文献【10-18】均证实了超声弹性成像技术有助提高超声诊断肿物BI-RADS分级的诊断能力，减少不必要的手术活检。 弹性成像技术直观定性评价乳腺病灶的弹性和边界情况，为乳腺病变良恶性的鉴别提供了新的途径，一定程度能够弥补常规超声检查的不足，使BI-RADS分级增加了分级征象，为乳腺肿物良恶性病变的鉴别诊断提供了一种新的思路和方法。 3.2 BI-RADS分级结合超声造影 近年来超声造影技术不断发展，诸多临床医师将超声造影与乳腺BI-RADS分级进行结合，以期提高乳腺疾病的诊断效能。李奥【19】对BI-RADS的4级肿块行造影检查，证实恶性肿物造影后范围增大及放射性增强，血管走行不规则，新生血管多，异常扩张的大血管和裂隙状新生血管并存，微血管密度（MVD）明显高于良性肿块。许萍【20】分析76个BI-RADS的4B级类乳腺肿块的造影形态学特征和时间强度曲线定量参数，证实了良恶性组间在造影形态、边界、周围穿入或扭曲血管、内部对比剂分布、造影后有无显著增大方面均具有较显著差异，尤其对浸润性导管癌、纤维腺瘤、导管原位癌的诊断准确性较高，反之对炎症的误诊率为100%。冷晓玲【21】超声造影观察BI-RADS分级4级以上乳腺病灶边缘带，证实癌边缘带对乳腺癌超声造影的恶性征象的贡献大于癌中央区域，呈快进慢退高增强。 超声造影有助于提高BI-RADS分级的诊断标准，有助于对BI-RADS的4级的肿物降级或BI-RADS的3级肿物升级，从而减少不必要的活检或手术风险。 3.3 三维乳腺超声应用BI-RADS分级 自动乳腺全容积成像（ABVS）可以自动三维重建，获得整个乳腺的矢状面和冠状面图像，精确定位病灶，清晰显示肿物内部结构和外部形态，可脱机工作，随时读图，重复性好，克服人为因素；对于乳腺小病灶及钙化的显示率相较普通超声明显增高，有助于BI-RADS分级诊断。 钟嵘【22】证实，ABVS可以提高乳腺肿块BI-RADS分级的准确率和良恶性肿瘤的鉴别能力。卢晓潇【23】、朱罗茜【24】证实了冠状面图像增加了BI-RADS分类信息，提高了恶性病灶的诊断能力，并有效减少不必要的介入性诊断和治疗，为临床确立诊治方案提供重要影像学依据。何其佳【25】通过ABVS与二维超声、钼靶、弹性成像对比，证实了其敏感性、特异性、灵敏度均高于三者，且增加显示冠状面及三维重建功能，能更好地发现及准确定位小病灶和钙化。 ABVS可以提高乳腺肿块BI-RADS分级的准确率和良恶性肿瘤的鉴别能力，有助于BI-RADS分级更好应用于临床工作。 4 BI-RADS分级的临床意义 BI-RADS的4级病灶分为3个亚组，能够使临床获得更多信息，对临床医生进一步采取措施和确定治疗方案大有帮助。超声分级为4级者应考虑通过穿刺活检以进一步明确病变性质，若为良性，应定期复查随访，若为恶性，则应采取必要的措施。让患者正确认识自身情况，对于部分乳腺肿块不要认为是良性的而对其置之不理，而对存在的恶性可能也不盲目地恐慌，增强她们随诊的依从性。 5 BI-RADS分级存在的问题及解决方案 采用超声BI-RADS分级标准对病灶进行分级，可减少很多主观因素的干扰，有助于为临床医生提供明确的病变信息，并指导诊治。但超声BI-RADS分类对判断肿块的良恶性也有一定的局限：（1）乳腺导管内原位癌（DCIS）不能仅单纯从图像进行分类，有些恶性肿块早期表现为良性病变声像，而有些良性肿块亦表现为恶性病变声像。（2）在对各个病灶进行分级时，尤其是BI-RADS的3级和4级良恶性病变存在部分重叠，有时难以判断，最终评估分级中仍会存在一些个体差异。建议大样本的临床研究相互借鉴，使BI-RADS分级更加量化，更好地指导临床诊断。 相关阅读 参考文献
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