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吴炅，苏永辉 复旦大学附属肿瘤医院 随着乳腺癌死亡率的降低，患者对身体外形和生活质量要求的提高，乳房的重建和修复的意愿更加强烈。乳房切除术后可以通过植入物和自体组织皮瓣进行重建。植入物乳房重建是当前最常用的乳房重建方式，主要包括即刻置入永久假体的一步法和传统的扩张器-假体的二步法。进行乳房重建的自体组织皮瓣可分为带蒂和游离组织瓣两类，其供区主要来源于背部和腹部。为获得较好的患者满意度，在重建方法和重建时机的选择时需要综合考虑各方面因素。乳房重建可以帮助乳腺癌患者避免形体的毁损，有助于减轻乳腺癌手术后的心理创伤；乳房重建后的修整手术可以纠正乳房局部畸形，使双侧乳房更加自然、对称，增进美学效果，提高患者的生存质量。 通讯作者：吴炅，wujiong1122@vip.sina.com 原文参见：医学与哲学. 2018;39(11B):24-26,35.
大约20%～40%的新诊断乳腺癌患者将经历明显的精神障碍和心理困扰【1】。那些接受全乳切除的患者，由于致命性疾病的诊断和身体外形的损毁，将面临额外的心理社会负担【2】。而乳房重建与修复技术的实施，在不影响乳腺癌预后及复发监测的基础上，帮助乳腺癌患者重塑身体外形，有利于患者自信地恢复正常的社会和生活角色。 1 乳房重建手术类型及研究进展 1.1 植入物乳房重建 自从20世纪60年代引入植入物作为乳房重建手术的一个组成部分以来，选择植入物重建的患者不断增加【3】。在21世纪初期，美国植入物乳房重建已占所有乳房重建的70%，成为了最流行的重建方式【4】。 植入物乳房重建可分为一步法和扩张器-假体置换二步法重建。二步法乳房重建术指在全乳切除术后，首先植入组织扩张器，经过术中、术后的注水扩张，在4个月～6个月后或辅助化疗结束后，置换为永久假体，其适应证广，应用率更高。一步法重建术可用于乳房皮肤缺损较小、皮下有足够组织厚度的全乳切除患者。在接受保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕复合体的乳房切除术和/或预防性乳房切除的情况下，可以在皮下腺体切除术后，联合使用脱细胞真皮基质、生物补片或合成补片，即刻植入永久性假体【5】。 与传统的二步法植入物乳房重建相比，一步法的优势在于，减少重建所需步骤和降低患者术后躯体不健全感，但是一步法重建术的美学效果可能欠佳，总体的手术并发症相对较高，对乳腺外科医生的技术要求较高【6,7】。荷兰前瞻多中心随机对照研究（BRIOS）【8】发现假体联合脱细胞真皮基质的一步法重建相比传统的二步法，术后并发症和植入物取出、重建失败的风险较高。但是，Davila等【3】回顾对比了1528例一步法假体重建和9033例两步法重建患者术后短期并发症，发现两组的感染、二次手术概率和术后主要并发症均无明显差别。因此，尚需更多高水平研究以进一步探讨一步法植入物重建的可行性和安全性。笔者正在组织一项国内多中心前瞻随机对照临床研究（CBCSG-040），比较联合TiLOOP补片的情况下，传统的全乳切除术后二步法重建和假体一步法乳房重建手术，主要研究终点是两组的总体手术并发症。 2012年美国食品药品管理局（FDA）批准新的一批不同形状（圆形和解剖型）和不同表面纹理（光面和毛面）的假体，这给乳腺癌患者和整形医生提供了更多的选择【9】。解剖型假体的优点包括良好的乳房下极凸度和上极填充，这两种特征使得重建的乳房具有更“天然的泪珠”样外观【10】。而且，与以往传统的光面圆形假体相比，毛面解剖型假体可以降低重建乳房包膜挛缩发生的概率【11,12】。由北美11个中心组成的全乳切除术后乳房重建联盟（MROC）发起的前瞻研究，评估了圆形和解剖型假体在乳房重建中的预后差异【13】。圆形假体较解剖型假体术后感染率稍低（2.3%比6.1%），但其他术后并发症发生率和术后2年患者报告结局的评分相当。因此，不论使用解剖型或圆形假体，通过适当的患者选择，均可以在乳房重建中获得可接受的满意度【13】。 1.2 自体组织皮瓣乳房重建 许多整形外科医生认为在乳房切除术后使用自体组织皮瓣进行重建是乳房重建的“金标准”，这是因为自体组织重建乳房一方面可永久存在；另一方面重建乳房的外形可随着时间的推移而改善。 自体皮瓣的主要供区为背部和腹部，对于不宜选择腹部供区的患者，可选择股内侧或臀部的供区。单纯背阔肌重建适合于乳房体积较小的患者，而对于乳房体积较大的患者可考虑背阔肌联合假体植入或者单纯使用腹部皮瓣进行乳房重建【14】。 自体组织皮瓣主要分为带蒂和游离组织瓣两类。传统的带蒂皮瓣技术以背阔肌肌皮瓣、带蒂腹直肌肌皮瓣技术为主。常用的游离组织瓣技术包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁浅动脉皮瓣、游离腹直肌肌皮瓣等。自体皮瓣供区选择的优劣目前尚无定论，患者的体型、乳房形态及供区条件是3个重要的考虑因素【15】。最近MROC发表的一项大样本、多中心前瞻研究【16】，评估了不同腹部皮瓣的安全性和患者报告结局。结果显示，与带蒂腹直肌肌皮瓣和游离腹直肌肌皮瓣相比，腹壁下动脉穿支皮瓣和腹壁浅动脉皮瓣皮瓣具有更高的腹部功能满意度。有趣的是，该研究发现腹壁浅动脉皮瓣供区并发症较高，这与我们以往认为的腹壁浅动脉皮瓣对供区损伤较小似乎相悖，一方面可能是由于前瞻收集数据造成偏移；另一方面，腹壁下浅血管作为供区血管，需要分离更长的距离，供区血清肿、切口愈合不良概率增高。 自体组织皮瓣也可按重建时间分为即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。其中，延期-即刻重建指在切缘或分期尚不能明确时，通过植入扩张器，根据是否需要放疗，在术后6个月以上、4周内再行组织皮瓣重建手术【17】。与延期重建相比，延期-即刻重建可保留更多乳房原有的皮肤，甚至乳头乳晕复合体，不仅可以改善皮肤、瘢痕质量，而且能提高重建乳房轮廓和整体美学效果【18】。 1.3 植入物与自体组织皮瓣乳房重建选择 乳房重建术式的选择需要综合考虑患者的需求、重建的费用和医疗机构整形团队重建手术经验等方面。从患者乳房体积和外形考虑，小或中等乳房、没有明显下垂的患者较为适合接受植入物重建；对于乳房体积大、下垂明显的患者，由于植入物重建后容积不足，双侧对称性不佳，使用自体组织皮瓣乳房重建可带来更好的满意度。自体组织重建对于放疗耐受性优于植入物乳房重建，对于术后预计需要放疗的患者，可首选自体组织皮瓣延迟-即刻或即刻重建。近期MROC发表的一项前瞻病例对照研究，纳入1139例植入物和493例自体组织皮瓣乳房重建患者，发现自体皮瓣乳房重建患者乳房满意度、性健康满意度以及心理社会健康满意度均高于植入物重建组【19】。 2 重建术后的修整 要矫正不同的乳房重建术后的畸形，需要在合适的时机选择合适的修整术式。修整手术的目的包括：改善覆盖面积不足和厚度，补充体积不足，矫正重建乳房底盘的异常，以及乳头乳晕的位置调整及重建。需要注意的是，乳房重建术后需要经过一段时间的愈合和再血管化，达到形态基本稳定，方可根据患者的意愿进行局部调整。另外，考虑到放疗对重建乳房外观的巨大影响，修整手术需要在放疗后进行【20】。 2.1 脂肪移植 近年来，游离脂肪移植技术已成为乳房重建术后修整的主要辅助技术。脂肪移植可用于纠正自体组织皮瓣或植入物乳房重建术后局部组织缺损，以改善重建乳房的外形。在延期植入物重建前，可改善胸壁包囊质地和顺应性，有助于后续的组织扩张和假体植入。而且，脂肪移植还可用于增加自体组织皮瓣的容积。 脂肪移植的广泛应用得益于技术的改进以及临床实践中对肿瘤学安全性的验证【21-23】。Myckatyn等【23】报道了一项多中心的病例对照研究，观察了2006年～2011年1197例即刻乳房重建术后复发的患者，并选择972例无复发患者作为对照，结果发现，脂肪移植并非肿瘤复发的风险因素（HR=0.97）。 2.2 乳头乳晕复合体的位置调整和重建 对于单侧行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术并接受乳房重建的患者，重建乳房与健侧乳房乳头乳晕复合体经常不对称，这部分患者可考虑行健侧乳头乳晕复合体重新定位手术。对于同时伴健侧乳房明显下垂的患者，也可使用缩乳成形或乳房提升术，来改善两侧乳房乳头乳晕复合体的对称度。 未保留乳头乳晕复合体的乳房切除患者，必要情况下可在植入物或自体皮瓣乳房重建术后进行乳头重建。乳头重建有很多种方法可供选择，通常使用各种局部皮瓣、软骨及脂肪组织进行乳头重建，后续通过纹身来实现乳头乳晕的着色。乳头乳晕复合体重建时机应当选在重建乳房达到最佳的尺寸和外观之后，以获得最好的美学效果。 3 中国乳房重建和修复的现状和展望 国内的乳腺癌术后乳房重建手术开展时间并不晚，早在20世纪80年代～90年代，多个肿瘤中心、综合医院就少量开展乳房重建手术。近年来，以本中心为代表的医疗机构，乳房重建手术规模迅速提升，重建技术日趋完善。根据我院的资料，乳腺癌术后乳房重建手术的数量近年来快速增长，2017年全年的乳房重建患者已超过400例，乳房重建相关的手术已达到全乳切除的15%；其中，基于植入物的乳房重建手术占80%以上。 然而，中国乳腺癌术后乳房重建与发达国家仍存在明显差距。2007年，美国全乳切除术后乳房重建比例已达63%【24】。但是，据2012年对国内36家肿瘤中心和综合医院调查报告，乳房重建仅占乳腺癌手术的4.5%【25】。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会启动了一项中国早期乳腺癌外科诊疗模式的基线调查，针对2017年国内年乳腺癌手术量超过200例的医疗机构进行问卷访谈，试图了解国内乳腺癌手术治疗的现状，并为今后的专科医生培训、指南规范的制定提供参考依据。 而且，目前国内大多数即刻乳房重建手术由乳腺外科或普通外科医生完成，整形外科医生则更多参与延期乳房重建，前者缺乏系统的整形外科训练，后者在肿瘤综合治疗的理念上则有所欠缺。为了提供国内乳房重建修复方面的诊疗规范，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会（CSBS）编撰了国内首个乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识【26】。该共识较为全面、细致地讨论和分析了乳房肿瘤整形和重建中的热点临床问题，采用GRADE系统，提供证据级别和专家推荐级别，并且在共识要点之后附有文献数据解读，客观呈现相关临床研究的结果。 通过完善专科医生培训体系，建立广泛的学科合作，积极推广乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识，可以培养一大批掌握相关理论知识与技能的专科人才，加快乳腺整形外科的专科化、规范化，促进中国乳腺癌术后乳房重建修复技术的发展。 
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