【原】新发布的内分泌指南竟然惹恼了“心脏”

作者：叶子（转载请注：解螺旋·医生科研助手）

今年4月，美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）《Endocrine Practice》上发布了新出的脂质控制指南，并在5月4日的AACE 2017年会上进行了讨论。

该指南最大的争议在于，重新将LDL（低密度脂蛋白）胆固醇作为了“极高危”心脏病患者的靶标。指南建议，这些心脏病患者的LDL-胆固醇水平应低于55 mg/dL。而在2013年美国心脏病学会（ACC / AHA）发布的指南中已经将LDL靶标移除，并建议在一级预防和二级预防患者中使用不同剂量的他汀治疗。

相比之下，AACE / ACE现在推荐的LDL目标为< 55mg/ dL，< 70mg/ dL，< 100mg / dL，和< 130mg/ dL，分别对应极高危、很高危、高/中危和低危的心血管事件。

迈阿密大学米勒医学院的Paul S Jellinger博士是指南的作者之一，他在会上评价说：“所有的新数据都有着相似的结果——LDL越低越好，不管它是哪来的。而对于医生和患者来说，确定一个清晰的目标有着非常强的激励作用。我们有HbA1c目标，也有血压目标。为什么我们不能有LDL目标?”

事实上，他指出AACE / ACE实际上“从未放弃”LDL的目标，因为它们是之前指南的关键指标。

但是， ACC / AHA指南的共同作者，爱荷华大学的预防干预中心教授Jennifer G Robinson对此有着不同的见解。“不幸的是，AACE / ACE继续延续着LDL-胆固醇和其他脂质目标。低的LDL水平可能是更好，但这也是因人而异，要考虑LDL阈值降低LDL的难度来进行个性化的降胆固醇治疗。”（这是你们还太low的意思么）

 

5项ASCVD风险的脂质目标

AACE / ACE指南将动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患者分为五个风险类别：

极高危

控制目标：LDL <55 mg / dL，非HDL* <80 mg / dL，载脂蛋白B（apoB）<70 mg / dL。

*非HDL胆固醇是VLDL（超低密度脂蛋白胆固醇）和LDL（低密度脂蛋白胆固醇）的总和。

人群界定：

• 在病人达到LDL脂蛋白 < 70 mg/ dL后，动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD) ，包括不稳定的心绞痛仍在进展；

• 在糖尿病，慢性肾脏疾病（CKD）3/4期或家族性高胆固醇血症（HeFH）患者患有临床心血管疾病；

• 年轻时有ASCVD史（男性<55岁，女性<65岁）。

很高危

控制目标：LDL < 70 mg/dL, 非HDL < 80 mg/dL, 载脂蛋白B < 80 mg/dL。

人群界定：

• 近期有因为急性冠状动脉综合征，冠状动脉，颈动脉或外周血管疾病住院治疗， 10年风险> 20％；

• 糖尿病或慢性肾脏疾病3/4阶段有一个或多个危险因素；

• 家族性高胆固醇血症患者。

高危

控制目标：LDL < 100 mg/dL, 非HDL < 130 mg/dL, 载脂蛋白B < 90 mg/dL。

人群界定：

• 有2个或更多的风险因素，且10年风险为10％至20％；

• 糖尿病或慢性肾病 3/4级，无其他危险因素。

中危

控制目标：与高危相同。

人群界定：

• 有两个以上的风险因素，且10年风险<10％。

低危

控制目标：LDL <130 mg / dL，非HDL <160 mg / dL，载脂蛋白B就不用care了。

人群界定：

• 0个风险因素。

AACE / ACE指南建议：

• 计算十年冠心病发病风险时使用Framingham风险评估；

• 计算十年多种族动脉粥样硬化发病风险时冠状动脉钙化计算器；

• 评估早期ASCVD风险时使用雷诺风险评分，包括高灵敏度CRP(hs-CRP)和家族史；

• 2型糖尿病患者，可以用英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)评估风险。

 

FOURIER完全验证了AACE的指南

在AACE会议的新闻发布会上，对这两年临床试验的结果进行了总结。其中最引人瞩目的就是今年3月的FOURIER试验。试验结果表明，PCSK9抑制剂联合他汀类药物能够将LDL胆固醇降低至平均30mg / dL，从而降低主要心血管事件。

AACE / ACE还讨论各种降脂策略的成本效益。一般来说，他汀类药物在中危至高危人群或LDL水平非常高（≥190mg / dL）的ASCVD事件中一级和二级预防均具有成本效益。尽管加拿大和英国的研究表明，依泽替米贝可能具有成本效益，特别是在使用仿制药时。

但在美国，依他托米贝与他汀类药物联合使用并不能达到LDL-C目标水平。这样PCKS9单克隆抗体可能会阻止更多的事件发生，不过，对于风险因素少的病人来说，这药物目前定价也忒高了。