【原】手术开始了吗？等一下，我还没有睡着（关于麻醉术中知晓）

解螺旋 2020-08-27

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作者：向日葵

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每年有超过2100万人接受麻醉手术

大多数的人会安稳地熟睡

他们不会记得任何事

但其中有三万人没这么幸运

他们无法睡着

陷入所谓的“麻醉觉醒”状态

这些人完全无法动弹

无法呐喊求助

他们是清醒的

以上片段是来自电影《夺命手术》，电影中的男主角克莱顿就是三万“无法睡着”者中的一个，注射麻醉剂后的他竟然在手术中苏醒了，严格来说是拥有意识和感觉，但身体仍然不能动弹。当冰冷的手术刀打开他的胸腔的时候，他发出了只有自己能够听到的恐惧的尖叫声。这种现象我们称之为“术中知晓”，或者“麻醉觉醒” (Intraoperative Awareness,IA)。

术中知晓及其危害

IA是指全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆；也不包括全麻诱导入睡前与全麻苏醒后所发生的事件；术中做梦也不认为是术中知晓。

IA是一个不常见的并发症，在1000个病例中大概发生1例。

绝大部分的IA都是听觉感知（例如医生之间的对话，机器发出的嗡嗡声），当然也有触觉的知觉（例如：外科手术或气管内管），瘫痪（如感觉自己不能移动，不能说话或呼吸）和疼痛。此外三分之一到三分之二的患者曾报告过情绪困扰，包括（无助感、焦虑感、恐慌感）。

尽管不常见，但是IA是一个重要的临床问题，它会带来巨大的精神后果。会给患者带来创伤后应激精神障碍（PTSD），这些症状主要表现为：出现伴有反复噩梦的睡眠障碍，对痛苦往事的重现，焦虑，对未来麻醉的恐惧和对医院的回避。如果没有适当的治疗，会有25%的患者发展为慢性精神障碍。在Ghoneim的研究中，19%的患者会有睡眠障碍，21%的患者会有噩梦，17%的患者每天会有焦虑。

案例：1990年10月的一次普通的疝气手术让珍妮特经历了“麻醉清醒”的恐怖状态。术后珍妮特承受了巨大的心理阴影，对医生、医院存在巨大的抵触情绪并且经常失眠多梦。

术中知晓引发的法律纠纷

因术中知晓引起的短暂和迟发性精神症状投诉案占对麻醉师投诉案的2%-12.2%，赔偿费用最高达60万美元。

卡罗尔在1998年过去的20年里因患有“角膜糜烂症”的眼疾而痛苦不堪，眼科医生和她做出了一个共同的决定——把眼睛摘除掉。但是在手术过程中卡罗尔被从一种无意识的状态粗暴地惊醒了，她听到了手术室正在放的音乐，催眠药没有使她进入梦乡，相反，她清醒地躺在手术台上。

卡罗尔竭尽全力与之抗争，接着她听见医生说“瞧，她在动。”麻醉师注射了更多的药物，但是医生不是注射更多的催眠药令她入睡而是又给她注射了麻痹药，她无法再挣扎了。医生继续手术，她感觉到巨大的拉力。手术后巨大的痛苦接踵而来，噩梦不断，造成卡罗尔的精神极度紧张和混乱。

当时卡罗尔述说这些事情的时候，她的麻醉师认为她所说的一切只不过是在麻醉剂作用下幻想的情景。但是卡罗尔坚持认为这不是幻想。卡罗尔认为她的术前会见很匆忙，而且她的术前回答准确，没有存在谎报，但由于某种原因她没有得到计量准确的催眠药，基于以上原因卡罗尔控告她的健康护理提供者玩忽职守。最后这个案子在1999年夏天以药物使用不当结案。

其实在此类诉讼案中只有不到一半可以用人为错误来解释。（在最常见的运动麻痹唤醒诉述案中，患者投诉的原因多是对注射药物的错误管理或应用。）

术中知晓发生的原因

（Risk Factors for intraoperative awareness）

全身麻醉下为什么会发生术中知晓，有些原因并不十分清楚，但术中麻醉偏浅仍然是发生术中知晓的主要原因。通过医生的多年积累，对术中知晓的发生规律做了一些总结。

什么样的人容易术中知晓？

1、性别：女性发生的情况是男性的三倍，女性比男性更容易从麻醉中恢复。

2、年龄：关于年龄对术中知晓的影响尚有争议。在Mashour研究中年轻患者的发病率更高。但是在Pollard研究中却显示在老年人中发病率更高。

3、饮酒史。

4、药物既往史：安非他命、阿片类药物、抗血压药物、β-受体阻滞药、是否麻醉药成瘾（有术中知晓发生史）。

5、困难气道：发生率达4.5%-7.5%。

6、身体状况：ASA4-5级、血流动力学储备受限。

术中知晓与手术类型

1、心脏手术的术中知晓发生率达1.1%-23%，主要发生在心肺旁路手术中。Phillips的一项研究发现在837名患者中，有术中知晓的在1.14%，但是这些术中知晓患者的麻醉药与正常患者并没有什么差异。

2、多发伤患者的紧急手术的术中知晓发生率达到43%。与血流动力学不稳定，低体温，急性中毒等有关。

术中知晓与麻醉技术类型

麻醉技术分为吸入麻醉、全静脉麻醉、神经肌肉阻断剂等几种，其中神经肌肉阻断剂的使用与术中意识发病率更高有关，与内隐记忆也有关。多达85%的患者在遭受意识的时候接受神经肌肉阻断剂（建议只有在必要的时候才使用）。

体动是作为一个身体对手术的刺激做出反应的观察，最低肺泡浓度（MAC）被认为是一个可靠的方法来检测术中意识。

术中知晓的预防

现有的医学还未对大脑的工作机理进行全面精准的了解。对于患者进入无意识状态时的情形到底如何，这一点确实非常难确定。虽然术中知晓这种事情非常罕见，但是也足够需要引起我们的重视。就像《麻醉术中知晓》中所说的一样“相对于每年使用麻醉的人数来看，这种事情是非常罕见的。但问题是，如果你是一位经历过这种不幸事件的人，它对你的影响就大不一样了。”为了尽量减少术中知晓的可能，应遵守以下几大临床实践原则：

1、在手术室永远不要放弃患者，密切观察患者各项身体指标。

2、术前访问（重要、重要、重要）：确保患者的麻醉过程顺利进行就必须建立在极其重要的术前访问，麻醉医生需要向患者解释麻醉期间可能发生的事情。根据患者具体的情况来确定最终的麻醉药物是否需要更改，询问的问题有：体重、身高、是否有慢性酗酒；是否血钠过高；高热；使用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、安非他明、可卡因；评估气道是否通畅。任何欺骗或疏忽都可能在麻醉时带来意想不到的问题。