差点漏诊新发脑梗，教训很多，但这条最重要

无法解释的左侧视野缺损……

患者自述入院 1 天前逛街时突然走路向左偏斜，持续约 1 小时。入院当日晨起后发现看不到左侧物体；看不到手机、报纸上左侧的字。

查体：患者无法看到左侧物体，考虑为左侧视野缺损，余神经系统查体均未见明显异常。

急诊 CT：左小脑半球梗死灶，考虑为脑梗死。

该病例来自大连医科大学附属第二医院孙庆闻老师，首发于神经时间

左侧小脑半球梗死灶可以解释患者走路向左偏斜，但却无法解释患者左侧视力障碍。另外一个矛盾点在于，如果患者向左偏斜是由视力障碍引起，那患者的视力障碍应在右侧。

问题 1：症状、体征以及现有 CT 的影像学提示并不相符，这究竟是怎么一回事？

多次询问，患者仍诉无法看到左侧物体，经过详细查体，最终确定，并不是视野缺损，而是视觉忽视！

小拓展：视觉忽视，普遍认为由大脑中部脑动脉中风引起了右侧顶叶下回或靠近枕顶叶联合区的损伤引发。尽管视觉忽视最常见于右侧顶叶损害，但已发现皮层下结构如扣带回、壳核，以及丘脑受损后也可出现这种缺陷。

问题 2：这个患者除了左侧小脑半球，是不是右侧大脑半球还存在另一个梗死灶？

该患视力问题出现在入院当日清晨，距离急诊 CT 的时间不足 24 小时，是不是入院当日又新发脑梗死但未在 CT 上显影？

复查颅脑 DWI ，结果示「左侧小脑半球，右侧颞枕叶新发脑梗死」，影像学与临床推测相符！

对于神经科医生而言，「定向、定位、定性」三部曲都很重要。