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03 帕金森病外科治疗 外科手术治疗帕金森病在过去的几个世纪里零星出现过。早期尝试缓解帕金森病的症状包括Leriche在1912年行双侧颈神经根切断术，后来又有其他人尝试去改善硬化症和震颤。后来的外科手术专注于阻断锥体束（运动皮层、颈部脊髓、大脑脚）。在基底节区行外科手术，尤其是近苍白球纤维治疗帕金森，最初是Meyers在1951年开始探索的。然后Cooper在一位帕金森病人行大脑脚切断术时不小心结扎了他的脉络膜前动脉，结果在这个病人身上收到了出其不意的效果。随着立体定向手术的出现，Spiegel 、Wycis和其他医生开始报道行苍白球切开术获得良好效果的手术病例，最终发现丘脑切开术可以减少帕金森病的震颤。 1960年20世纪初左旋多巴被发现可以显著改善帕金森病的症状，这使得外科手术治疗帕金森病一度退出舞台。尽管左旋多巴的疗效很明显，但随之而来的副作用如运动失调、行动不稳使人将目光又转向了最初的一些破坏性的外科手术。尽管脑深部组织刺激术在以前就有所应用，但是现代的DBS概念是由Benabid和他的同事提出来的，首先刺激点在丘脑腹中间核，后来发展为丘脑下核（STN）和苍白球内侧段（GPi）。美国FDA在1997年批准丘脑DBS用于治疗与原发性和帕金森有关的震颤，在2002年批准STN和GPi-DBS治疗帕金森病。在很短的时间里，DBS发展成为了一种先进的PD治疗方法。大量的证据支持DBS的长期疗效，同时新的技术也在不断的完善。下面以STN-DBS治疗帕金森病为例介绍。 1、病人的选择 DBS对于不典型的PD收效甚微，事实上可能会加快症状的减轻。因此诊断为原发性PD是行手术治疗的必要条件。病情持续时间在5内年出现的障碍需要一个PD对照患者，通常是非典型的PD患者，比如帕金森多系统萎缩。术前进行左旋多巴应答反应也是必须要做的检查，帕金森功能评分表中运动评分也是推荐的，因为如果功能下降33%就超过了手术可能获得的最大获益。 术前需要对患者进行认知功能的评分以排除痴呆，此外，还要进行行为学测定来鉴别明显的抑郁症，因为有病例报道这些患者会出现自杀倾向。最后充足的社会支持对于术后和进行参数调整的患者也是很重要的，因为这些可能要花费数月时间。 适合做DBS的患者主要有三类： ① 原发性帕金森病患者具有良好的认知能力，对左旋多巴反应良好，但出现肢体波动的包括从药物治疗中短暂获利的、和尽管已经采取了最佳药物剂量仍出现难以忍受的运动障碍，应该接受DBS的治疗。 ② 除了出现药物抵抗性的震颤其他已经控制良好的PD患者也可能从DBS中获利。 ③ 因无法忍受高剂量的左旋多巴而症状控制不好的PD患者也可能从手术介入中获得改善。 不管怎么样，对左旋多巴有反应性仍然是手术预后的最佳指标。因为手术的治疗效果与药物相当，但并不优于药物治疗。 2、手术的靶点选择 丘脑刺激可以有效的减少帕金森震颤，运动迟缓和其他症状则随着时间的推移可能会有所缓解。首选的靶点有STN和GPi，二者之间的选择取决于患者的个体化差异和术者的水平。研究显示，STN刺激可以持久有效的减少术后多巴胺能药物的用量。GPi刺激在减轻运动障碍方面更加有效直观。但没有说明在减少多巴胺药物用量后的疗效。尽管有资料显示从神经认知功能上看，GPi-DBS刺激更加安全，使得一些人建议这种刺激用在那些认知功能受损非手术优先患者身上，但是临床对照试验并没有显示二者的最终疗效有明显的认知差异。 3、外科操作 手术靶点的定位依赖于术者在手术前进行MRI，基于视觉地标。与标准脑图谱相结合影像融合技术也可以应用。脑图片分析软件来确定靶点的三维坐标，来制作一个可以安全到达颅骨表面框架。如果应用无框架系统，就要根据颅骨表面的marker来计算角度和深度。在颅骨表面钻孔后，一个微电极就会沿着设定好的轨道缓慢的放入，根据微电极反馈的信号来确定角度和深度。刺激性微电极随之放入，术中检测阈值的副作用（依靠患者的表现包括感觉异常，肌肉收缩，同向偏斜，幻视）。微电极安全到达部位，如果需要双侧植入电极，那么对侧也用同样方法放入电极。第二步，电极连接到一个可植入式的脉冲发射器（IPG）。 术后的编程： 植入后的首次电刺激通常会持续数周，来减轻因植入导线而提高了的功能可能产生的有害作用，便于较早的识别出症状并从刺激中得到改进。四极电极的触电距离取决于导线的应用，一般为1.5mm或者0.5mm，刺激也可以通过单极或者双极的形式传递。因为电流会传播到周围的机构，所以最有效的电极触头会产生最好的结果而且副作用也小。刺激的振幅一开始会设定较低，随着时间逐渐增加，支持药物用量的减少。最优化的程序编程可以在4-6月内形成，期间需要大量的调整。 4、手术评价 很多临床随机对照研究显示STN、GPi优于单纯的药物治疗。DBS患者可以平均4.4-4.6小时不出现运动障碍表现，1-2.6小时或更少的时间出现运动障碍表现，2.4-4.2小时或更少的时间里处于疾病的沉默期。生活质量，功能评分和睡眠都有明显提高。最近的随机实验比较了STN和GPi两者，发现运动功能没有差别，不管是单向还是双向的刺激。因为结果相似，靶点的选择通常取决于个体化因素（比如，如果想减少药物用量，就选择STN；想让抗运动障碍的药物发挥更好的效果就选择GPi）和术者的偏好。另外有随机实验发现作为次要指标的运动评分方面，二者区别较大，而在生命健康的首要指标或认知能力、心情、行为学评分方面则没有差异。 5、并发症 有研究结果表明，DBS相关的并发症的发生率几率不一。在三个大型多中心的试验中颅内或脑内血肿的发生率为2%，中风在0-1%，植入部位的感染在3-8%，症状发作在0-3%。其中的一个试验更加显示术后的紊乱状态发生率高达21%，尽管其中仅有2%的患者需要再次入院治疗。导线破裂和机械障碍也是常见的并发症，这会导致临床疗效的下降。另外，自杀观念的发生在DBS后可能会增加，一个多中心的回顾性研究发现，0.9%的患者尝试自杀，0.45%患者自杀成功。认知功能的下降在长期的随访中仍然存在，目前并不清楚DBS是否加速了这种下降。最初小样本的研究提示DBS会损伤额叶的执行功能，在某些患者身上会导致类似于进行性核上性麻痹的心理状态。然而大型的研究表明在认知功能评分上接受DBS的患者与进行最优药物治疗的患者结果相似，尽管在语言流畅度，记忆力和速度上有下降。根据大量研究和meta分析，在STN-DBS之后，言语流畅度会稳定持续下降。 |
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